РДО >> Регистр
К вопросу о выборе методов заместительной почечной терапии
Земченков А.Ю., Шумилкин В.Р.
За 8 лет существования программы
перитонеального диализа (ПД) в Санкт-Петербурге
лечение ПД проходили 277 пациентов, из
которых 249 были первичными, а 28 были
переведены на перитонеальный диализ после
продолжительного периода гемодиализа (в
среднем - 50 мес., 10-ая и 90-ая персентили - 6 и 103
мес.). Распределение в последней группе
резко отличалось от нормального и имело 2
максимума - 24 мес. и 84 мес., определяя
подгруппы в 15 и 13 человек, в которые
преимущественно собрались пациенты с
низкой переносимостью гемодиализа (из-за
сердечно-сосудистой патологии) и пациенты с
исчерпанными возможностями сосудистого
доступа, соответственно.
Возраст на период окончания наблюдения
пациентов, начавших лечение с ПД (50±12 лет),
был выше (p<0,01), чем у больных, принятых на
ГД (46±14 лет); у пациентов, принятых на ПД и ГД
существенно различалась структура
диагнозов (хи-квадрат, p<0,001): на ПД доля
сахарного диабета составила 12% (против 3% на
ГД) и гипертонической болезни - 5% (против 2%
на ГД), на ГД выше была доля больных с
диагнозом ХГН (68% против 57% на ПД).
Из 249 первичных больных на ПД 98 переведены
на гемодиализ в среднем через 28 мес. (10-ая и
90-ая персентили - 4 и 52 мес.), из которых 14
человек умерли (медиана срока лечения после
перевода - 12 мес., квартили 4 и 34 мес.), 9
человек через 9-39 мес. получили
функционирующий трансплантат, а 70 человек (медиана
- 15 мес., квартили 7 и 31 мес.) продолжают
лечиться на ГД. 50 из первично принятых на ПД
больных умерли (медиана длительности
лечения -19 мес., квартили - 6 и 31 мес.) в
возрасте 58 лет (медиана, квартили - 47 и 65 лет).
Из известных причин смерти половину
составила сердечно-сосудистая патология,
четверть - инфекционные осложнения и 10% -
белково-энергетическая недостаточность.
Среди погибших пациентов с сахарным
диабетом было 26%, тогда как среди начавших
лечение ПД - 12% (хи-квадрат, p<0,001). У 16
пациентов, лечившихся только ПД, через 24±14
мес. была выполнена трансплантация почки,
все трансплантаты функционируют до
настоящего времени (медиана - 31 мес.,
квартили - 20 и 46 мес.). 85 пациентов из
первично принятых на ПД продолжают лечение
перитонеальным диализом, медиана срока
лечения - 25 мес. (10-ая и 90-ая персентили - 8 и 62
месяца). Возраст на окончание наблюдения - 48±12
лет. Таким образом, возраст и срок лечения в
этой группе не отличается от таковых в
группе переведенных на ГД, но возраст был
меньше, а срок лечения больше, чем в группе
умерших пациентов.
Опыт работы двух центров с примерно
одинаковым количеством пациентов на ГД и ПД
(по 80-90 и 60, соответственно) указывает, что
более оправданно не сравнивать
эффективность двух методов лечения, а
обсуждать обоснованность
последовательности их применения. В анализ
включены все больные, лечившиеся в двух
центрах только перитонеальным диализом (с
июля 1995 года - начала программы ПД) - 156
человек (ПД), больные, принятые на ГД после
1.01.95 и лечившиеся только гемодиализом - 139
человек (ГД), и больные, переведенные в ходе
лечения с ПД на ГД - 83 человека (ПД-ГД).
Выживаемость трех групп больных
представлена на рисунке 1 и достоверно
различалась при попарном сравнении (p<0,05).
Различия в выживаемости (Kaplan-Meier) между
группами ПД и ПД-ГД нельзя объяснить
различиями в уровне остаточной функции
почек в начале лечения, возрасте больных
или структуре диагнозов, в уровне коррекции
анемии (исходном или в ходе лечения), уровне
фосфатемии (исходном или в ходе лечения), а
также различиями в дозе диализа или
транспортных свойствах брюшины, поскольку
все указанные параметры в группах ПД и ПД-ГД
значимо не различались. Объяснением
остается считать своевременность смены
модальности диализа во второй группе, если
не будут выявлены иные значимые факторы.
Значимые различия в выживаемости в группах
ГД и ПД-ГД сопровождались более высоким
уровнем СКФ перед началом диализа (7,2±2,4 v. 4,1±2,1
мл/мин/1,73 м2, p<0,05), большим числом больных с
сахарным диабетом (8/83 v. 5/139, p<0,05) и более
старшим возрастом в группе ПД-ГД (52±11 v. 44±12 p<0,05).
Однако первый из указанных факторов служит
механизмом реализации преимуществ ПД на
ранних этапах ЗПТ, а последние два могли
только препятствовать лучшим исходам
лечения в группе ПД-ГД.
Для исключения влияния возможного
эффекта центра на результаты лечения
проведено сравнение выживаемости в двух
центрах 1)больных, 2)метода ПД и 3)больных и
метода ПД; значимых различий не выявлено (рисунок
2). Таким образом, при отсутствии
противопоказаний и наличии
информированного согласия больного
оптимальной последовательностью методов
заместительной почечной терапии является
начало терапии с перитонеального диализа
со своевременным переводом на гемодиализ
при возникновении значимых проблем.
Существенное увеличение угла наклона
кривой выживаемости больных на ПД (рис.1)
наблюдается в точке 24 месяца и может
служить одним из указаний на сроки
планового перевода больных на ГД или
выполнения трансплантации. Оценка
выживаемости больных и метода (сохранение
больных в программе ПД) по данным Санкт-Петербургского
регистра (24 мес. - 70%, 36 мес. - 50%, 48 мес. - 30%)
может быть полезной в планировании
развития ПД в других центрах.
