РДО >> Регистр
Санкт-Петербургский регистр больных на диализной терапии (1999)
Земченков А.Ю., Команденко М.С., Константинов Ю.В. Куанжкалиев Р.К., Тимофеев М.М., Шумилкин В.Р., Хадикова Н.Г., Челноков Б.Н.
Санкт-Петербургский Клинический центр передовых медицинских технологий, Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия, Городской центр гемокоррекции, Детская городская больница №1, городская больница №15, городская больница №37, городская больница №26
В 1999 году в Санкт-Петербурге впервые был создан регистр больных на диализной терапии. На 31.12.2000 получали лечение 436 больных на ГД и 132 больных на ПД. В целом, в городе обеспеченность диализной помощью составляет 121 человек на 1 млн населения (в 1999 - 118 человек), в 2000 году впервые были приняты на лечение 16 человек на 1 млн населения (в 1999 - 24 человека).
Для оценки актуариальной выживаемости учитывались больные, принятые на лечение после 1.1.95 - 629 больных, 433 - первично на ГД, 196 - на ПД. Из них 439 (70%) продолжают лечение, 77 больных (17,8 %) умерли на ГД, 41 больной (20,9%) умер на ПД, 42 больных (21,4%) с ПД переведены на ГД, 14 больных (3%) с ГД перешли на ПД. Эти цифры, однако, не могут характеризовать успешность применения методов лечения и общий результат, поскольку больные принимались на лечение в течение 5 лет. В той же мере не является характеристикой выживаемости упорно используемый показатель среднего срока лечения среди умерших в данном году больных. Этот срок как правило соответствует среднему сроку лечения в данном центре или группе больных, что в свою очередь, определяется историей приема на диализ больных или особенностями патологии, что иллюстрирует таблица (данные 1999 года):
Таблица1
|
Центр/диагноз
|
Срок лечения среди живых
|
Срок лечения среди умерших
|
|
Все больные на ГД
|
55 ± 43
|
52 ±40
|
|
Центр А
|
44 ± 21
|
40
|
|
Центр B
|
59 ± 42
|
48 ± 22
|
|
Центр C (ГД)
|
65 ± 37
|
60 ± 40
|
|
Центр D
|
33 ± 20
|
29 ± 22
|
|
Центр E
|
77 ± 42
|
86 ± 45
|
|
Центр F (ГД)
|
36 ± 28
|
37 ± 15
|
|
ХГН (ГД)
|
54 ± 21
|
51 ± 14
|
|
ХГН (ПД)
|
23 ± 11
|
24 ± 11
|
|
СД (ГД)
|
32 ± 12
|
34 ± 10
|
|
СД (ПД)
|
19 ± 7
|
21 ± 8
|
|
Все больные на ПД
|
21 ± 13
|
23 ± 14
|
|
Центр C (ПД)
|
22 ± 16
|
25 ± 17
|
|
Центр F (ПД)
|
20 ± 11
|
22 ± 15
|
Адекватной оценкой результатов лечения больных на диализе является актуариальная выживаемость, расчет которой позволяет сравнивать различные группы больных, в том числе, выделяя влияние отдельных параметров путем коррекции на различия по другим характеристикам. На рис. 1 и 2 представлена выживаемость больных на ГД и ПД, разделенных по диагнозу основного заболевания. Выделены группы больных с гломерулонефритом (ХГН), пиелонефритом, поликистозом и мочекаменной болезнью (ПН,ПК) и диабетическим гломерулосклерозом (СД). В группе больных, начавших лечение с ГД (рис 1), диабетический гломерулосклероз приводил к худшей выживаемости лишь ко второй половине наблюдения, Log Rank тест (LR) выявлял различия (р=0,02), тогда как тест Breslow (Bw), уделяющий больше внимания начальному периоду с большим числом наблюдений, не продемонстрировал различий между группами. Более выраженные различия наблюдались в группе больных, начавших лечение с ПД (LR: р=0,001 и р=0,011, Bw: р=0,022 и р=0,018 в парах "ХГН - СД" и "ХП,ПК - СД", соответственно). Такие различия между ГД и ПД, возможно, обусловлены тем, что на ПД принимались больные с более тяжелым течением диабета, когда лабильное течение затрудняло бы проведение сеанса ГД, или тяжесть сосудистых поражений не позволяла сформировать сосудистый доступ.
К сожалению, более половины больных в городе принимаются на лечение диализом в порядке, который нельзя назвать плановым. Экстренное же начало диализа ухудшает выживаемость больных (рис 3): при коррекции на первичный вид заместительной терапии отмечено достоверное различие (Bw-тест: р=0,05).
Существенным влиянием на выживаемость обладает и еще одна характеристика начала диализа - уровень мочевины крови до начала терапии, хотя зависимость носит нелинейный характер: средний уровень мочевины связан с наилучшей выживаемостью, тогда как и высокий уровень (более 36 ммоль/л), и низкий уровень (менее 26 ммоль/л) ухудшают выживаемость (LR-тест: р=0,047, Bw-тест: р=0,031). Вероятно, в первом случае, уровень мочевины характеризует позднее начало диализа, а во втором - неудовлетворительное состояние питания перед началом диализа.
Таким образом, анализ актуариальной выживаемости по данным регистра диализных больных позволил выявить некоторые параметры, влияющие на результаты лечения.
