РДО >> Регистр >> 2003
<< | Содержание | >>
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Рис. 73. Обеспеченность перитонеальным диализом. На карте плотности населения России указаны области и города, в которых имеется перитонеальный диализ (пропорциональные символы обозначают количество больных на 31.12.2003 г.)
Перитонеальный диализ (ПД) в 2003 г. использовался только в 35 диализных центрах (рис. 1), что составило 14,6% от общего числа отделений. Однако лишь в половине из них (в 18 отделениях) он применялся как регулярный вид терапии, тогда как в остальных - использовался лишь у случайных больных. Использование перитонеального диализа в 2003 г. было внедрено в 11 отделениях.
Как указано выше, общее число больных, получающих ПД, к концу 2003 г. по сравнению с 2002 г. увеличилось на 33,2% и составило 752 человека (5,2 больн./ млн населения), из которых 16 пациентов находились на лечении автоматизированным перитонеальным диализом.
Количество «новых» больных, впервые принятых на лечение ПД в 2003 г., было равно 317 (табл. 1). Доля ПД в общей структуре ЗПТ в нашей стране оставалась крайне низкой и была равна 5,7%, а его удельный вес в структуре диализной терапии составлял 7,5% (табл. 1).
Эти данные указывают на возрастающую популярность перитонеального диализа в нашей стране. Однако применение этого метода все еще отстает от реальной потребности, которая в значительной степени связана с демографическими особенностями России. Как уже отмечалось ранее, в Российской Федерации доля сельского населения в среднем составляет 26,9% (а в отдельных регионах доходит до 50-70%), и еще 19,3% проживают в поселках городского типа и городах с численностью населения менее 50 тыс. человек, тогда как подавляющее большинство отделений гемодиализа (более 90%) находится в крупных городах. Учитывая, что отделение диализа имеется даже не в каждом крупном городе, можно говорить о том, что более половины всего населения России не имеет доступа к заместительной почечной терапии или доступ к ней крайне ограничен. На значительной части территорий Российской Федерации плотность населения крайне низка, что затрудняет доступ жителей этих регионов к центрам гемодиализа из-за сложностей с транспортировкой. Именно поэтому только дальнейшее развитие перитонеального диализа и трансплантации почки может обеспечить получение жизненно необходимой заместительной почечной терапии для жителей этих сел и городов.
В настоящее время ПД имеется в 21 субъекте Российской Федерации, причем в основном это регионы с высокой плотностью населения (рис. 73). Следует подчеркнуть, что, по существу, он занял прочное место как метод ЗПТ только в Москве (35,9 больн./млн) и Санкт-Петербурге (26,2 больн./млн), Хабаровском крае (23,7 больн./млн), Волгоградской (16,0 больн./ млн), Ульяновской (10,2 больн./млн), Московской (9,2 больн./млн), Калужской (7,8 больн./млн), Свердловской (6,5 больн./млн) и Мурманской (5,6 больн./ млн) областях (табл. 2 и рис. 73). В 2003 г. ПД начал использоваться в Амурской, Волгоградской, Воронежской, Иркутской, Калужской, Кировской, Мурманской областях и Красноярском крае, хотя в этих регионах количество пациентов на ПД еще крайне невелико.
Индивидуальная информация была предоставлена 19 (54,3%) отделениями по 297 больным, что составляет 36,8% от числа больных, получавших ПД в течение 2003 года.
На основании индивидуальных данных можно сделать вывод, что возрастная структура больных на ПД отличалась от таковой в отделениях гемодиализа. Процент детей составил 13,3%, пациентов в возрасте 19-44 лет - 41,3%, 45-64 лет - 37,1%, больные 65 лет и старше - 8,3% (рис. 74, 77). Среди больных, впервые начавших лечение ПД в 2003 г., значительную часть составляли дети (12,1%) и пожилые (13,7%), тогда как доля пациентов 19-44 и 45-64 лет составила 39,5 и 34,7% соответственно (рис. 74).
В структуре причин ХПН, так же как и у больных на ГД, доминировал гломерулонефрит - 49,6% (табл. 26). В то же время состав ПД-больных отличался (табл. 12) более высоким процентом диабетического нефро-склероза (10,8%), ХПН неясной этиологии (5,6%) и поражения почек при системных заболеваниях (4,0%). Меньший вклад приходился на поликистоз (8,6%). Среди больных на перитонеальном диализе было больше женщин (58,0%) в отличие от гемодиализа (45,7%).
В 2003 г. в группу регистра поступили индивидуальные данные о 290 больных из 14 отделений ПД (38,6% от лечившихся). По состоянию на 31.12.2003 г. систолическое АД у этой группы пациентов было менее 140 мм рт. ст. у 47,6% больных, находилось в интервале 140-159 мм рт. ст. у 34,5%, и было выше 160 мм рт. ст. у 17,9% больных. Диастолическое АД было ниже 90 мм рт. ст. у 50,9%, находилось в интервале 90-99 мм рт. ст. у 31,8% больных и у 3,1% - превышало 100 мм рт. ст. Доля пациентов с уровнем гемоглобина 110 г/л и выше составила 36,1%, у 31,6% - он был ниже 90 г/л, причем у 18,2% - даже ниже 80 г/л. Уровень альбумина был ниже 30 г/л всего у 7,8% больных, находился в интервале 30-34,9 г/л у 20,2%, 35-39,9 г/л - у 37,5% и превышал 40 г/л у 34,6%. Kt/V составил 2,1 и выше у 55,2% больных, он был ниже 2,05 у 44,8% ПД-больных.
Таким образом, среди ПД-больных по сравнению с пациентами на ГД было меньше пациентов с артериальной гипертензией, анемией и больше пациентов с достаточной обеспеченной дозой диализа. Однако эти данные нуждаются в дальнейшем уточнении, поскольку они основаны на показателях по 38,6% больных, находившихся на лечении ПД в декабре 2003 г. Кроме того, следует иметь в виду, что среди этих больных большую часть составляли пациенты с относительно коротким сроком лечения (медиана 1,5 и ин-терквартильный размах 0,6-3,0 года).
Рис. 74. Распределение по возрасту больных, впервые начавших лечение перитонеальным диализом в 2003 г., и больных, находящихся на лечении на 31.12.2003 г.
Согласно имеющимся индивидуальным данным по больным за 2003 г. в регионах, имевших возможность применения обоих видов диализа, из 431 пациента, получавших лечение перитонеальным диализом в течение года, 22 (5,1% от лечившихся ПД) было переведено на гемодиализ. В то же время из 3625 больных, получавших в течение года лечение ГД, 59 (1,6% от лечившихся ГД) было переведено на ПД. Безусловно, возможность применения обоих видов диализа у больного позволяет осуществить интегрированный подход к заместительной почечной терапии и в конечном итоге - существенно продлить жизнь больного. Так, при исчерпании у больного на ГД возможностей по формированию сосудистого доступа или при развитии выраженной кардиальной патологии с гемодинамической нестабильностью в рамках интегрированного подхода к ЗПТ имеется возможность перевода на ПД. В свою очередь, в случае снижения функционального резерва брюшины у пациента на ПД требуется перевод на ГД для получения адекватного диализа.
Сведения о частоте перитонитов у больных на ПД были предоставлены 25 отделениями (71/6 всех ПД-отделений). При этом только 8 отделений, в которых в 2003 г. было пролечено 525 больных, указали частоту перитонитов в пересчете на человеко-месяцы лечения, и в среднем она составила 1 эпизод на 25,8 человеко-месяцев14.
Данные о годичной летальности пациентов, лечившихся ПД, для повышения достоверности расчетов приведены как средние показатели за 2000-2003 гг. (табл. 27). Следует отметить, что хотя средние показатели годичной летальности больных на ПД и ГД несколько различались (табл. 27), эта разница не достигала статистической значимости. Таким образом, по имеющимся данным летальность больных на ПД и ГД была полностью сопоставима.
Структура летальности больных на ПД существенно отличалась от таковой у пациентов на ГД. Для повышения достоверности расчетов и учитывая, что структура летальности за 2000-2003 гг. практически не изменилась, мы объединили сведения о причинах смерти больных на ПД в этот период времени. Таким образом, приводимые показатели основаны на анализе 110 летальных исходов в группе из 829 лечившихся ПД пациентов. Основной причиной летальных исходов была кардиоваскулярная патология (40,9/6 смертей). Перитониты обуславливали 10,096 смертей, а другие инфекционные осложнения - 7,3/6 летальных исходов. Злокачественные новообразования явились причиной смерти в 0,9/6 случаев. Причина 23,6/6 смертей осталась неизвестной, а на долю других причин приходилось 17,3/6 (рис. 67).
Суицид и отказ от лечения в качестве причин смерти больных на ПД указаны не были.
Сведения о выживаемости больных, начавших лечение ПД в 2000-2003 гг., приведены в табл. 28 (начиная с первого дня лечения). Показатели выживаемости, начиная с 91-го дня лечения, не приведены, поскольку они крайне несущественно отличаются от приведенных в табл. 28. В целом они повторяют все тенденции, характерные для выживаемости больных на ГД и уже описанные выше. Следует отметить, что из-за малого числа больных, по которому рассчитана выживаемость, размах 95% ДИ показателей выживаемости довольно большой и не позволяет сделать однозначные выводы о значимости различий выживаемости отдельных подгрупп.
Выживаемость больных на ПД была существенно лучше, чем на ГД, и приближалась к выживаемости пациентов с почечным трансплантатом. Причем эта закономерность сохранялась и после поправки на пол, возраст и первичное заболевание почек (рис. 71). Однако необходимо отметить, что в результатах анализа, приведенного на рис. 71, не были учтены такие важные, влияющие на прогноз факторы, как сопутствующая патология, адекватность диализа, наличие анемии, гипоальбуминемии и др. Безусловно, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Рис. 75. Летальность больных, впервые начавших лечение программным гемодиализом (ГД) и перитонеальным диализом (ПД) в 2000-2003 гг. в зависимости от срока нахождения на диализе (с указанием 95% доверительного интервала)
Интересны также сравнительные данные о летальности больных на ПД и ГД в зависимости от срока, прошедшего с начала лечения. Так, при анализе летальности больных с недиабетическими нефропати-ями (рис. 75) отчетливо видно, что летальность остается практически одинаковой на протяжении всего срока наблюдения для больных на ПД, тогда как среди пациентов на ГД летальность повышена в первые б месяцев лечения, а стабилизируется только на более поздних сроках. Эти различия, возможно, обусловлены исходным состоянием больных к началу диализа. Если основным критерием отбора больных на ПД является сохранность остаточной функции почек, что соответствует своевременному началу диализа, то на ГД большинство больных, как показано выше, принимаются с большим опозданием.
Подводя итог анализу состояния перитоне-ального диализа в России, следует отметить увеличение числа регионов, в которых он применяется, и рост количества больных, получающих этот вид заместительной почечной терапии. Однако применение этого метода все еще отстает от реальной потребности, которая продиктована рядом особенностей применения ПД.
Перитонеальный диализ имеет важное экономическое преимущество, поскольку лечение им не сопряжено с капитальными вложениями, необходимыми для организации дополнительных диализных мест. Именно благодаря этому и в силу низкой обеспеченности гемодиализом в нашей стране ПД становится «буфером», позволяющим своевременно начать диализную терапию даже при полном отсутствии диализных мест.
Более того, применительно к нашей стране с ее протяженными территориями и низкой плотностью населения ПД имеет еще и то важное преимущество, что может быть использован для лечения больных, живущих на значительном отдалении от центра диализа. В связи с этим представляется парадоксальным, что ПД, который может решить одну из острейших проблем организации помощи при ХПН в России -проблему обеспечения адекватной помощью жителей сельской местности и небольших городов, не имеющих на своей территории гемоди-ализных отделений, развивается преимущественно в крупных административных центрах и на территориях с высокой плотностью населения.
Нельзя не отметить также подчас недостаточную осведомленность врачей о месте этого метода в лечении терминальной ХПН. Более того, часть из них все еще сохраняют отношение к ПД как к лечению «второго сорта». Однако перито-неальный диализ полностью сопоставим с гемодиализом по летальности больных, а по ряду клинических показателей даже превосходит гемодиализ. В настоящее время перитонеаль-ный диализ повсеместно рассматривается как оптимальный первичный метод ЗПТ, который в рамках интегрированного подхода позволяет существенно продлить жизнь больных.
<< | Содержание | >>
