РДО >> Регистр >> 2003
<< | Содержание | >>
Летальность и выживаемость больных на программном гемодиализе
Сведения о летальности получены из 184 отделений (85,2%). По этим данным суммарно в указанных отделениях в течение года умерло 1004 пациента, и средний показатель годичной летальности составил 8,4% (9,1% в 2002 г, 11,2% в 2001 г, 10,1% в 2000 г, 13% в 1999 г.). Его величина в разных регионах варьировала в широком диапазоне - от 1,3 до 30,3%.
Более точные представления о летальности и ее структуре, а также выживаемости могут быть получены только в результате анализа индивидуальных данных по больным, которые приведены ниже. В настоящем отчете при анализе уровня смертности мы использовали не процент умерших больных, а показатель летальности на 100 пациенто-лет, методика расчета которого и обоснование целесообразности применения для анализа данных приведены в приложении 2.
Данные о годичной летальности больных, находившихся на лечении программным гемодиализом в 2000-2003 гг., представлены в табл. 22. В целом и по отдельным возрастным и нозологическим группам летальность была близка к показателям Канады [8] и ниже, чем в США [12].
Летальность была минимальной - 6,5/100 пациенто-лет - среди детей и пациентов 19-44 лет, она составила 9,7/100 пациенто-лет в возрастной группе 45-64 года и достигала 21,2/100 пациенто-лет среди пожилых пациентов (табл. 22). Летальность была несколько выше у мужчин по сравнению с женщинами -9,4 и 7,8/100 пациенто-лет соответственно. Среди больных с диабетическим нефросклерозом показатели годичной летальности достигали 24,2/100 пациенто-лет, тогда как при хроническом гломерулонефри-те, пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и поликистозе почек она колебалась в пределах 7,1-7,7/100 пациенто-лет. При других заболеваниях почек, к которым в том числе были отнесены гипертензивный нефросклероз и поражения при системных заболеваниях, годичная летальность составила 15,9/ЮО пациенто-лет.
Рис. 67. Структура летальности больных па ГД, ПД и АГП (суммарные данные за 2000-2003 гг.). Причины смерти: KB - кардиоваскулярные; Инф. - инфекционные; Онкол. - злокачественные новообразования; Отказ от леч. - отказ от лечения или суицид; Неизв. - причина неизвестна
По сравнению с 2000-2002 гг. структура летальности изменилась несущественно, поэтому мы объединили данные о причинах смерти за 2000-2003 гг.
В структуре летальности (рис. 67) больных, находящихся на лечении ГД, преобладала кардиоваскуляр-ная патология (42,2% всех летальных исходов). Далее следовали инфекционные осложнения (5,7%), отказ от лечения или суицид (3,3%), гиперкалиемия (2,7%), уремия как следствие позднего начала ЗПТ или неадекватного диализа (2,4%), злокачественные новообразования (2,1%) и желудочно-кишечное кровотечение (1,9%). Другие причины, каждая из которых составляла менее одного процента в структуре летальности, обуславливали 9,9% всех смертей. Причина 29,8% смертей оставалась неизвестной.
В структуре кардиоваскулярной летальности доминировали сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения и внезапная смерть (16,0; 11,8 и 3,8% всех летальных исходов соответственно), а в структуре инфекционной - септицемия (2,7% всех летальных исходов соответственно).
Анализ летальности в отдельных возрастных группах (проведен по 37 смертям среди детей, 607 - у пациентов 19-44 лет, 865 - у пациентов 45-64 лет и 211 - у пациентов 65 и более лет) показал, что доля смертей от кардиоваскулярной патологии и инфекционных осложнений практически не зависит от возраста (рис. 68). Процент смертей от злокачественных новообразований увеличивается с возрастом, а по причине отказа от лечения - уменьшается. Можно так-же отметить увеличение с возрастом доли летальных исходов, точная причина которых была установлена.
Рис. 68. Структура летальности в зависимости от возраста больных (данные о 1720 причинах смерти больных в 2000-2003 гг.). Причины смерти: KB - кардио-васкулярные; Инф. - инфекционные; Онкол. - злокачественные новообразования; Отказ от леч. - отказ от лечения или суицид; Неизв. - причина неизвестна
Однако если в целом доля смертей от кардиоваскулярной патологии в отдельных возрастных группах была одинаковой, то процент летальных исходов, обусловленных инфарктом миокарда, с возрастом увеличивался (0; 1,1; 3,7; 4,7% для детей, пациентов 19-44, 45-64, 65 и более лет соответственно), а нарушением мозгового кровообращения - снижался (16,2; 12,2; 12,7; 6,2% для указанных возрастных групп).
Имеющиеся данные позволяют также оценить выживаемость больных, впервые начавших лечение программным гемодиализом в 2000-2003 гг. В табл. 23 приведены данные о выживаемости больных, начиная с первого дня лечения, а в табл. 24 - начиная с 90-го дня. Последний подход, с одной стороны, позволяет исключить влияние смертности, связанной непосредственно с осложнениями преддиализной уремии, а с другой стороны, делает возможным сравнение показателей выживаемости с международными данными. В целом и по отдельным возрастным и нозологическим группам одно- и двухлетняя выживаемость больных была сопоставима с показателями в США [12] и хуже, чем в Европе [9]. Особенно выражены по сравнению с европейскими данными были различия выживаемости, начиная с первого дня ЗПТ, для пожилых больных (двухлетняя выживаемость в России 40,6%, в Европе - 60,9%) и пациентов с диабетическим нефро-склерозом (двухлетняя выживаемость в России 48,1%, в Европе-61,1%).
Рис. 69. Выживаемость в зависимости от возраста среди больных, начавших лечение программным гемодиализом в 2000-2003 гг. (анализ выживаемости в зависимости от первого вида диализа, начиная с первого дня лечения)
Рис. 70. Выживаемость в зависимости от заболевания почек, приведшего к развитию ХПН, среди больных, начавших лечение программным гемодиализом в 2000-2003 гг. (анализ выживаемости в зависимости от первого вида диализа, начиная с первого дня лечения): В/Н - врожденные и наследственные заболевания почек; ПК - поликистоз; Хр. ГН - хронический гломеру-лонефрит; Хр. ПН и ТИН - хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит; ДН - диабетический нефросклероз; Др. - другие заболевания (в том числе гипертензивный нефроангиосклероз, системные заболевания и нефропатия неясной этиологии)
При анализе выживаемости подтвердилась показанная ранее связь с возрастом [1]. Среди детей четырехлетняя выживаемость составила 72,5%, в группах больных в возрасте от 19 до 44 лет - 66,7%, в возрасте от 45 до 64 лет - 57,6% и в старшей возрастной группе - 21,0% (рис. 69). Выживаемость не зависела от пола пациента. Наиболее высоких значений четырехлетняя выживаемость достигала при врожденных и наследственных заболеваниях почек (75,7%) и поликистозе (71,1%), несколько ниже она была у пациентов с хроническим гломерулонефритом (68,5%). Среди пациентов с хроническим пиелонефритом и тубулоинтер-стициальным нефритом четырехлетняя выживаемость достигала 56,8%, а при диабетическом нефро-склерозе - 27,6% (рис. 70).
В целом по сравнению с ПД и АТП выживаемость больных на ГД была ниже, причем не только при однофакторном анализе, но и после коррекции на пол, возраст и первичное заболевание почек (рис. 71).
Анализ летальности больных, впервые начавших лечение программным гемодиализом, показал, что она зависела от срока лечения (рис. 72). Так, для больных с недиабетическими нефропатиями летальность была максимальной - 21,0/100 пациенто-лет - в первые 6 месяцев лечения, снижаясь в последующем до 10,0-11,6/100 пациенто-лет, а к 4-му году лечения -до 7,7/100 пациенто-лет (рис. 72). Следует отметить, однако, что значимо отличается лишь летальность в первые 6 месяцев лечения, тогда как поздняя ее вариабельность статистически незначима.
Рис. 71. Выживаемость больных в зависимости от вида заместительной почечной терапии (модель Кокса с пропорциональными рисками с поправкой на пол, возраст, первичное заболевание почек). АТП - реципиенты трансплантированной почки, ПД - перитонеаль-ный диализ, ГД - гемодиализ. (Анализ выживаемости для ГД и ПД проведен в зависимости от первого вида диализа, начиная с первого дня диализа, для АТП -с первого дня после трансплантации. Подробнее см. приложение «Использованные методы».)
Рис. 72. Летальность больных, впервые начавших лечение программным гемодиализом в 2000-2003 гг. в зависимости от срока нахождения на диализе (с указанием 95% ДИ) при диабетическом нефросклерозе (СД) и других нефропатиях (неСД)
Более высокие показатели летальности в первые б месяцев могут быть обусловлены поздним началом диализа и смертью от уремии, которая указана как причина 6,9% смертей больных в первые б месяцев и 0,2% - на протяжении последующих 4 лет наблюдения. Обращает на себя внимание также, что суицид и отказ больного от лечения был причиной смерти в 7,7% случаев в первые б месяцев лечения и 4,3% - в более поздние сроки.
Для больных с диабетическим нефросклерозом летальность была выше, чем при других нефропатиях, а четкой зависимости от срока лечения выявлено не было. При анализе клинических данных в группе пациентов с диабетическим нефросклерозом обращает на себя внимание особенно высокий процент больных с артериальной гипертензией (80,8%). Нельзя исключить поэтому, что недостаточная коррекция артериальной гипертензии может служить одной из причин их высокой летальности. К сожалению, регистр не содержит сведений об уровне гликозилированно-го гемоглобина, однако по литературным данным стабилизация на оптимальном уровне (менее 7%) играет существенную роль для прогноза жизни больных. В связи с этим важно обратить внимание на коррекцию этих модифицируемых факторов риска смерти у больных с сахарным диабетом.
<< | Содержание | >>
