Помимо констатации суммарного эффекта лечения для всех пациентов, о которых имеются сведения, заслуживает внимания и динамика лабораторных и клинических показателей в отдельных федеральных округах. Поскольку за 2000-2003 гг. основные тенденции для данных показателей остались прежними, для увеличения представительности изучаемых групп мы сочли возможным объединение данных за эти годы. Таким образом, в приводимом ниже сравнении федеральных округов по динамике указанных параметров за время лечения гемодиализом общее число больных достигло 1966, а медиана длительности лечения -6,1 мес. (интерквартильный размах 2,9-9,1 мес). Следует отметить, что количество больных в Дальневосточном ФО, по которым имелись данные как к началу лечения, так и к декабрю того же года, не очень велико и выводы о динамике изучаемых показателей в нем можно делать лишь с определенной осторожностью.
Динамика уровня артериального давления
К началу лечения медиана систолического АД составила 160 мм рт. ст. в Центральном, Южном и Приволжском ФО (рис. 62). При этом к концу года медиана снижения систолического АД была 10 мм рт. ст. В Сибирском ФО медиана систолического АД к началу терапии также равнялась 160 мм рт. ст., однако к концу года отмечалось более выраженное снижение -на 20 мм рт. ст. В Северо-Западном и Уральском ФО к началу лечения гемодиализом медиана систолического АД составила 170 мм рт. ст., снизившись к концу первого года на 20 и 15 мм рт. ст. соответственно. В Дальневосточном ФО медиана систолического АД, измеренного к началу лечения, составила 150 мм рт. ст., а снижение к концу года - 10 мм рт. ст. Данные о начальном уровне диастолического АД и его динамике к концу года приведены на рис. 63. Процент больных с артериальной гипертензией (АД 140/90 мм рт. ст. и выше) также снизился (рис. 64).
В целом к началу лечения артериальная гипертен-зия выявлялась у 87,4/6 пациентов, и ее частота в отдельных федеральных округах несущественно отличалась от среднего показателя по России. К концу года артериальная гипертензия диагностировалась у 75,4/6, при этом выявлялись значительные различия между отдельными федеральными округами (рис. 64). Наибольшее снижение (13,4-15,3/6) доли пациентов с артериальной гипертензией отмечалось в Центральном, Сибирском и Приволжском ФО, а наименьшее снижение - в Южном и Уральском ФО (на 6,2-8,296).
Таким образом, к сожалению, терапию артериальной гипертензии приходится признать недостаточной.
Рис. 63. Динамика уровня диастолического АД у пациентов, впервые начавших лечение программным гемодиализом, по федеральным округам (суммарные данные за 2000-2003 гг., количество больных обозначено в скобках под округом). Столбцами на диаграмме представлена медиана уровня диастолического АД к началу лечения; линией с точкой внутри столбца отмечено значение медианы снижения уровня АД к концу первого года лечения
Рис. 64. Динамика доли больных с артериальной гипертензией среди пациентов, впервые начавших лечение программным гемодиализом, и этих же пациентов к концу года (по федеральным округам, суммарные данные за 2000-2003 гг.)
Динамика содержания гемоглобина
Уровень гемоглобина к началу лечения был наиболее высоким в Центральном, Дальневосточном и Уральском ФО, где медиана содержания гемоглобина составила 78-80 г/л (рис. 65). В других федеральных округах медиана содержания гемоглобина равнялась 72-75 г/л. Как уже было отмечено ранее, столь низкие показатели обусловлены практически полным отсутствием применения препаратов эритропоэтина у больных с хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе. Поэтому больший интерес представляет динамика уровня гемоглобина в ходе лечения ГД (рис. 65), поскольку она отражает, с одной стороны, доступность эритропоэтина, а с другой -такие важные аспекты коррекции анемии, как применение парентеральных препаратов железа и адекватность гемодиализа.
Рис. 65. Динамика уровня гемоглобина у пациентов, впервые начавших лечение программным гемодиализом, по федеральным округам (суммарные данные за 2000-2003 гг., количество больных обозначено в скобках под округом). Столбцами на диаграмме представлена медиана уровня гемоглобина к началу лечения; линией с точкой внутри столбца отмечено значение медианы прироста уровня гемоглобина к концу первого года лечения
Медиана увеличения уровня гемоглобина была наибольшей (12-18 г/л) в Центральном, Уральском и Дальневосточном ФО. Это полностью соответствует сведениям по округам с наибольшим процентом больных с регулярным использованием эритропоэтина (см. выше), а для Центрального округа, большая часть индивидуальных данных по которому предоставлена московскими отделениями, - и возможности диагностики дефицита запасов железа и применения парентеральных препаратов железа. Медианы как прироста уровня гемоглобина (3 г/л), так и его содержания к началу лечения (72 г/л) были наиболее низкими в Южном ФО, и это полностью согласуется с данными о малом проценте больных, регулярно получающих эритропоэтин и парентеральные препараты железа, и с невозможностью определения запасов железа в большинстве отделений этого федерального округа.
Динамика уровня альбумина
Как уже было сказано ранее, в связи с неоднородностью применяемых методик исходный уровень альбумина в разных отделениях сравнивать напрямую некорректно. Поэтому основной интерес представляет динамика изменения содержания альбумина в плазме крови, поскольку анализы в начале лечения и в конце года производились в одном отделении с использованием одинаковой методики. Как следует из рис. 62, различия в динамике уровня альбумина между федеральными округами носили невыраженный характер. Наибольшим было увеличение в Центральном, Северо-Западном, Приволжском и Сибирском ФО, а минимальным - в Южном, Уральском и Дальневосточном ФО.
Таким образом, наиболее важные выводы по анализу состояния больных к началу лечения гемодиализом, к сожалению, неутешительны.
Практически все больные начинают лечение диализом несвоевременно, что главным образом объясняется сохраняющимся дефицитом диализных мест, а иногда и отсутствием преемственности в работе отделений консервативной нефрологии и диализа. Как следствие, к началу лечения 87,4% пациентов имеют артериальную гипертензию и 49,4% - гипоальбуминемию. Практически все больные (90,1%) имеют тяжелую анемию, причем пятая часть всех пациентов начинают лечение с гемоглобином ниже 70 г/л. Столь широкая распространенность анемии и ее тяжесть обусловлены практически полным отсутствием лечения эритропоэтином больных с додиализной ХПН.
Рис. 66. Динамика уровня альбумина плазмы у пациентов, впервые начавших лечение программным гемодиализом, по федеральным округам (суммарные данные за 2000-2003 гг., количество больных обозначено в скобках под округом). Столбцами на диаграмме представлена медиана уровня альбумина к началу лечения; линией с точкой внутри столбца отмечено значение медианы прироста уровня альбумина к концу первого года лечения
Безусловно, такие выраженные последствия далеко зашедшей уремии отрицательно сказываются как на дальнейшей эффективности лечения, так и на связанных с ним затратах.
<< | Содержание | >>
