РДО, Материалы, Регистр, 1999, 3

Область/ республика/ авт. округ	Число ГД-мест		Число сеансов ГД		Число больных		Число больных на 1 ГД-место (среднее по региону)	Число сеансов ГД на 1 ГД-место (среднее по региону)	Число ГД- больных на 1 млн населения (сумма по региону)
Область/ республика/ авт. округ	Число центров, о которых получены сведения	Сумма по региону	Число центров, о которых получены сведения	Сумма по региону	Число центров, о которых получены сведения	Сумма по региону	Число больных на 1 ГД-место (среднее по региону)	Число сеансов ГД на 1 ГД-место (среднее по региону)	Число ГД- больных на 1 млн населения (сумма по региону)
Всего по России	238	1620	190	765449	188	6117	3,2	472,5	41,7
Центральный экономический район
Москва	32	300	28	140160	28	1116	3,1	434,4	129,3
Брянская обл.	1	8	1	3814	1	28	3,5	476,8	19,2
Владимирская обл.	4	36	3	8680	3	97	2,9	370,4	59,8
Ивановская обл.	1	10	1	2596	1	27	2,7	259,6	21,8
Калужская обл.	2	11	1	2437	2	26	2,2	243,7	23,9
Костромская обл.	1	10	1	3573	1	28	2,8	357,3	35,3
Московская обл.	15	72	10	23289	13	229	2,7	310,7	35,0
Орловская обл.	1	5	1	3350	1	28	5,6	670,0	31,0
Рязанская обл.	2	13	2	5732	1	40	3,6	269,4	30,9
Смоленская обл.	1	12	1	5773	1	40	3,3	481,1	34,8
Тверская обл.	1	11	1	6955	1	53	4,8	632,3	32,7
Тульская обл.	3	10	1	3751	2	33	3,8	625,2	18,7
Ярославская обл.	2	16	2	4120	1	16	1,6	256,0	11,2
Северный и Северо-Западный экономические районы
Архангельская обл., в т.ч. Ненецкий АО	3	17	2	10016	2	69	4,0	562,5	46,7
Вологодская обл.	2	22	2	13163	2	85	4,1	620,9	63,8
Калининградская обл.	1	6	1	1345	1	10	1,7	224,2	10,5
Карелия (респ.)	1	10	1	6526	1	52	5,2	652,6	67,4
Коми (респ.)	3	21	3	6377	3	49	2,1	244,0	42,6
Ленинградская обл.	2	13	1	5791	1	40	5,0	723,9	23,8
Мурманская обл.	2	14	2	6610	2	48	3,3	479,0	48,0
Новгородская обл.	1	6	1	2056	1	16	2,7	342,7	21,7
Псковская обл.	2	15	1	1332	2	48	3,0	266,4	59,1
г. С.-Петербург	9	102	8	66699	9	460	4,4	700,6	97,3
Уральский экономический район
Башкортостан (респ.)	2	22	2	10540	2	87	3,6	456,6	21,1
Курганская обл.	1	9	1	5560	1	44	4,9	617,8	39,9
Оренбургская обл.	4	20	2	11604	2	107	5,3	634,3	41,3
Пермская обл., в т.ч. Коми-Пермяцкий АО	2	14	2	9675	2	73	5,1	634,4	24,5
Свердловская обл.	11	77	10	49050	10	378	4,7	580,6	81,4
Удмуртия (респ.)	7	36	1	530	1	50	3,8	106,0	30,6
Челябинская обл.	6	31	5	14526	5	146	5,2	468,6	39,6
Западно-Сибирский экономический район
Алтай (респ.)	1	1	1	350	0	0	0,0	250,0	0,0
Алтайский край	3	39	3	24703	3	159	3,5	527,3	59,7
Кемеровская обл.	2	25	2	11674	2	80	1,1	378,5	26,6
Новосибирская обл.	1	17	1	14630	1	96	5,6	860,6	34,9
Омская обл.	4	29	4	19267	4	141	3,4	411,3	64,7
Томская обл.	1	10	1	6400	1	46	4,6	640,0	42,9
Тюменская обл., в т.ч. Ханты- Мансийский АО, Ямало-Ненецкий АО	8	26	2	8292	2	104	4,0	406,4	32,2
Поволжский экономический район
Астраханская обл.	1	9	1	4053	1	38	4,2	450,3	37,0
Волгоградская обл.	3	15	3	7122	3	71	4,3	439,4	26,4
Калмыкия (респ.)	1	5	1	1926	1	16	3,2	385,2	50,6
Пензенская обл.	2	9	2	2174	1	10	1,4	174,6	6,5
Самарская обл.	6	47	6	28819	6	202	3,9	546,2	61,1
Саратовская обл.	2	29	1	10849	2	111	3,6	638,2	40,8
Татарстан (респ.)	8	59	6	33159	6	254	3,5	469,9	67,2
Ульяновская обл.	2	27	2	17379	2	121	5,0	643,7	81,9
Дальневосточный экономический район
Амурская обл.	1	6	1	1838	1	17	2,8	306,3	16,7
Еврейская автономная обл.	1	4	1	1200	1	4	1,0	300,0	19,7
Камчатская обл., в т.ч. Корякский АО	2	1	1	338	0	0	0,0	338,0	0,0
Магаданская обл.	0	0	0	0	0	0	0,0	0,0	0,0
Приморский край	5	17	3	5001	3	45	3,8	269,6	20,5
Саха (Якутия)	2	9	2	5271	2	38	3,9	532,9	38,5
Сахалинская обл.	2	6	2	1128	2	21	5,2	281,3	34,5
Хабаровский край	7	40	8	14391	7	91	2,3	245,2	59,3
Чукотский АО	0	0	0	0	0	0	0,0	0,0	0,0
Центрально-Черноземный экономический район
Белгородская обл.	1	6	1	2150	1	19	3,2	358,3	12,7
Воронежская обл.	2	20	2	11776	2	85	4,3	599,6	34,3
Курская обл.	1	7	1	2471	1	24	3,4	353,0	18,1
Липецкая обл.	4	22	3	4530	3	38	1,5	248,1	30,5
Тамбовская обл.	2	6	1	1800	1	20	3,3	300,0	16,0
Волго-Вятский экономический район
Кировская обл.	1	8	1	4820	1	35	4,4	602,5	21,8
Марий Эл (респ.)	1	5	1	2005	1	15	3,0	401,0	19,7
Мордовия (респ.)	1	8	1	1245	1	24	3,0	155,6	25,6
Нижегородская обл.	7	16	5	4919	2	55	4,0	181,3	14,9
Чувашия (респ.)	1	6	1	4172	1	38	6,3	695,3	27,9
Северо-Кавказский экономический район
Адыгея (респ.)	1	5	1	2626	0			525,2	0,0
Дагестан (респ.)	2	11	2	3092	2	38	3,6	300,1	17,9
Ингушетия (респ.)	1	3	1	1250	1	22	7,3	416,7	69,2
Кабардино- Балкария (респ.)	1	5	1	4725	1	36	7,2	945,0	45,5
Карачаево- Черкессия (респ.)	1	5	1	2800	1	17	3,4	560,0	39,0
Краснодарский край	4	27	4	19156	4	137	4,7	582,2	27,0
Ростовская обл.	3	18	3	6205	3	47	2,8	272,8	10,7
Северная Осетия (Алания)	1	5	1	2403	1	17	3,4	480,6	25,6
Ставропольский край	5	14	1	8562	1	86	9,6	951,3	32,1
Чеченская респ.	0	0	0	0	0	0	0,0	0,0	0,0
Восточно-Сибирский экономический район
Бурятия (респ.)	1	2	1	643	1	13	6,5	321,5	12,5
Иркутская обл., в т.ч. Усть-Ордынский Бурятский АО	1	13	1	5000	1	52	4,0	384,6	18,8
Красноярский край, в т.ч. Таймырский АО, Эвенкийский АО	3	15	2	6822	2	63	3,0	328,0	20,2
Тыва (респ.)	1	1	1	81	0	0	0,0	81,0	0,0
Хакассия (респ.)	1	5	1	2180	1	14	2,8	436,0	24,0
Читинская обл., в т.ч. Агинский Бурятский АО	1	9	1	4422	1	34	3,8	491,3	26,8

Как и в прошлом году, обращал на себя внимание широкий диапазон загрузки гемодиализной аппаратуры. Число процедур гемодиализа в год на один аппарат варьировало от 81-155 (Удмуртия, Республики Тыва, Мордовия), что означает односменную работу не более 3 дней в неделю, до 945-951 (Ставропольский край, Кабардино-Балкария), что указывает на более чем 3-сменную нагрузку аппаратуры. Однако лишь примерно в 1/3 отделений одно гемодиализное место за год обеспечивало 600 процедур гемодиализа и более, то есть работало с полной нагрузкой (рис. 9). В то же время примерно такую же часть (около 26%) составили центры, в которых нагрузка одного аппарата не превышала 300 сеансов/год, что означало их односменную работу, а иногда и не каждый день.

Рис. 9. Распределение гемодиализных центров Российской Федерации по загрузке аппаратов в 1998 и 1999 гг.

Другой введенный нами показатель рентабельности использования гемодиализной аппаратуры - число больных ХПН, обеспечиваемых одним гемодиализным местом, - в среднем по России в 1999 г. также практически не изменился и был равен 3,2 больн./апп. (табл. 8). Однако если в отделениях реанимации и детоксикации он равнялся 2,0, то в отделениях гемодиализа - 3,74, что было лишь незначительно выше, чем в 1998 г. (3,6 больн./апп.).

Хотя эти данные свидетельствуют о сохранявшейся и в 1999 г. нерентабельной эксплуатации большой части гемодиализного оборудования, тем не менее при сравнении с 1998 г. все же можно отметить некоторую тенденцию к положительной динамике - доля отделений с минимальной загрузкой аппаратуры заметно сократилась и почти в такой же степени увеличился удельный вес центров, в которых аппараты используются полностью (рис. 9, 10). Важно, что почти в 2 раза уменьшилось количество отделений, где аппараты по существу простаивают (рис. 10).

Рис. 10. Распределение гемодиализных центров Российской Федерации по загрузке аппаратов в 1998 и 1999 гг.

Однако следует признать, что проблема нерентабельного использования гемодиализного оборудования остается в нашей стране все еще весьма актуальной. Ее основной и весьма объективной причиной является недостаточное финансирование закупок расходного гемодиализного материала. При всей сложности этой проблемы она тем не менее в большой степени могла бы быть решена освоением современных методов повторной обработки диализаторов, о чем свидетельствует существующий опыт как зарубежных, так и отечественных центров.

В то же время, как показывает сложившаяся практика, нехватку расходного материала, по-видимому, нельзя считать единственной причиной нерентабельного использования дорогостояще го диализного оборудования. В этой связи по-прежнему обращает на себя внимание низкая загрузка специализированных детских отделений. Из представленных в группу регистра отчетов следует, что в 1999 г. на 65 гемодиализных местах лечилось всего 86 пациентов в возрасте моложе 16 лет, что означает 1,32 больного на 1 гемодиализное место. Причины столь малой загрузки детских отделений гемодиализа, как уже отмечалось выше, требуют пристального внимания. Весьма вероятно, что одной из них является отдаленность места жительства семьи больного ребенка от ближайшего диализного центра.

Другим фактором, влияющим на рентабельность эксплуатации оборудования, является мощность гемодиализного отделения. Связь между этими параметрами в 1999 г. прослеживалась в такой же мере, как и в предыдущем (рис. 11). В отделениях, располагавших не более чем 3 функционирующими гемодиализными аппаратами, нагрузка последних составляла в среднем 3,08 больн./ГД-место. Она несколько возрастала в отделениях на 4-5 ГД-мест и достигала 100-процентного уровня в центрах, оснащенных не менее чем 6 ГД-местами. Эти данные представляются не случайными. Учитывая накопленный как отечественный, так и международный опыт, они подтверждают вывод, сделанный нами в отчете за 1998 г. - рентабельное использование гемодиализного оснащения присуще отделениям, в которых число функционирующих гемодиализных мест не ниже определенного «порогового» уровня. Как показывает практика, таким «пороговым» уровнем в нашей стране чаще всего является 6-7 гемодиализных мест.

Рис. 11. Связь между мощностью ГД-центра и рентабельностью использования гемодиализных аппаратов в 1999 г.

Наконец, важным аспектом проблемы является разная интенсивность работы отделений гемодиализа муниципального и Федерального/ведомственного подчинения. Особенно демонстративно это выступает при анализе ситуации в Москве, где нагрузка одного гемодиализного места в системе городского здравоохранения составляет в среднем 5,12 больн./ГД-место, а в центрах Федеральных или ведомственных - 2,4 больн./ГД-место. Последнее означает простой по существу примерно половины принадлежащей этим центрам аппаратуры, что требует пристального внимания Минздрава РФ, тем более что, как правило, речь идет о новейшей аппаратуре с большими терапевтическими возможностями.

Нерентабельное использование дорогостоящего гемодиализного оборудования вызывает особое удивление в регионах с низким уровнем обеспеченности гемодиализом. Очевидно, что его полноценная нагрузка могла бы заметно улучшить ситуацию в этих регионах. Это, в частности, демонстрирует рис. 12. Как видно на рис. 12, в регионах, в которых 1 гемодиализный аппарат использовался для лечения не более чем 3 больных (то есть работал не более чем в 1,5 смены), показатель обеспеченности гемодиализом составил в среднем 28,2 больн./млн. населения. В то же время там, где одна "искусственная почка" применялась для лечения 4 больных и больше, этот показатель был почти в 1,5 раза выше (40,8 больн./млн.) и приближался к среднему по России уровню (р < 0,001). Таким образом, очевидно, что в ряде регионов крайне низкая обеспеченность гемодиализом в 1999 г. зависела, в первую очередь, от нерентабель ного использования гемодиализной аппаратуры. К таким регионам относятся Ивановская, Калужская, Костромская, Ярославская, Калининградская, Новгородская, Кемеровская, Пензенская, Амурская, Липецкая, Ростовская области и некоторые др. Очевидно, что первостепенным шагом по повышению уровня гемодиализной помощи в этих регионах является повышение загрузки аппаратуры до 100% уровня.

Рис. 12. Связь между рентабельностью использования ГД-аппаратуры и обеспеченностью гемодиализом: слева - 26 субъектов Федерации из 77, представивших сведения (33,8% от общего числа респондентов), в которых загрузка аппаратов составляла не более 3 больн. на 1 ГД-место; справа - 29 субъектов Федерации из 77, представивших сведения (37,7% от общего числа респондентов), в которых загрузка аппаратов составляла 4 и более больн. на 1 ГД-место

В то же время, в других регионах этот ресурс в настоящее время практически полностью исчерпан, и дальнейшее повышение уровня обеспеченности гемодиализом может быть достигнуто только экстенсивным путем (табл. 8). Это относится прежде всего к Тверской, Архангельской, Ленинградской, Курганской, Пермской, Оренбургской, Челябинской, Астраханской, Волгоградской, Воронежской, Кировской, Нижегородской, Иркутской и Сахалинской областям, к Краснодарскому, Ставропольскому и Красноярскому краям, Республикам Саха, Мордовия, Кабардино-Балкария и Бурятия, на суммарной территории которых при высокой интенсивности работы гемодиализа им обеспечены в среднем только 28,14 больн./млн.

Сведения об оснащении были получены из 223 отделений (рис. 13), что составляет 98% от общего числа представивших отчеты.

Рис. 13. Структура ГД-оснащения в разных регионах России в 1999 г.

Отечественные аппараты "искусственная почка" в 1999 г. использовались лишь в 37 отделениях (16,6% от числа респондентов). В целом доля отечественной аппаратуры среди общего числа гемодиализных машин составила 3,7% и в сравнении с 1998 г. (5%) имела тенденцию к сокращению. Более чем в 2/3 (71,8%) случаев это были аппараты со сроком эксплуатации более 4 лет, и только в 28% они функционировали не столь длительно.

Зарубежное оснащение, таким образом, составило основную массу парка машин. Однако срок эксплуатации более чем половины из него (57,5%) превышал 4 года.

Очевидно, что модернизация гемодиализного оснащения остается одной из важнейших задач дальнейшего повышения уровня диализной помощи. В1999 г. наиболее интенсивно она осуществлялась в Поволжье, Западной Сибири, Волго-Вятском и Центральном экономических районах, и в целом по России доля аппаратуры, находившейся в эксплуатации более 4 лет, снизилась примерно на 5% (с 62,4 до 57,6%).

В целом в течение 1999 г. значительной модернизации подверглись 70 отделений гемодиализа, причем 50 из них были переоборудованы полностью или оснащены заново, так что доля отделений, располагающих современным оборудованием повысилась с 32,3 в 1998 г. до 65,6% к концу 1999 г.

Однако при анализе рентабельности использования закупленного оборудования, как и в 1998 г., обращает на себя внимание его неэффективная эксплуатация, по крайней мере в части отделений. Хотя количество последних в 1999 г. заметно сократилось, тем не менее из 749 аппаратов со сроком работы менее 4 лет 3 3 (4,4%) практически вообще не использовались, а 123 (16,4%) - работали не более чем в 1,5 смены. Таким образом, имеются все основания считать, что около 20% аппаратуры, закупленной в последние годы, используется неэффективно.

Системами водоочистки в 1999 г. по-прежнему было оснащено только 85% отделений. Ими все еще не была обеспечена часть отделений Сибири, Северного Кавказа, Урала и Центра России. При этом хуже всего дело обстояло в Восточной Сибири, Центральном и Северо-Кавказском экономических районах, где системы водоподготовки отсутствовали в 35, 24 и 22% отделений соответственно.

Сведения о видах гемодиализа были представлены 195 (86%) отделениями.

Бикарбонатный диализ использовался в 101 (52%) из них (в 1998 г. 45,7% отделений). При этом более половины из этих отделений (56 отделений) использовали только бикарбонатный диализ, а остальные 45 применяли также и ацетатный, хотя в 19 из них бикарбонатный диализ преобладал.

Только бикарбонатный гемодиализ применялся в Санкт-Петербурге. Он использовался также в 67,6% центров Поволжья, в 58,5% отделений Центрального Черноземья и в 57,7% центров Москвы. В остальных экономических районах доля центров, имеющих бикарбонатный диализ, находилась в пределах от 15,5-21% (Западная Сибирь, Дальний Восток) до 41% (Северо-Запад, Северный Кавказ).

Информация о типах используемых гемодиализных мембран была получена из 164 отделений (72,2% от числа представивших

В большинстве из них использовались как купрофан, так и другие мембраны - модифицированная целлюлоза, полисульфон и др. синтетические мембраны. Только купрофановые гемодиализаторы применялись в 11% отделений, что примерно на 5% меньше, чем в 1998 г. (16,7%). В то же время, в 23 других отделениях (14%) использованию купрофановых мембран отдавалось предпочтение (применялись более чем на 50%).

Ответ на этот вопрос был получен из 99 отделений, то есть от 44% респондентов. Повторную обработку диализаторов в 1999 г. использовали 43 из этих отделений (43,4%).

Она совсем не применялась в Москве, на Северном Кавказе, на Урале и в Центрально-Черноземном экономическом районе. В то же время ее использовали 87,5% отделений Санкт-Петербурга, 83,3% - Поволжья, 80% отделений Восточной Сибири, 60% отделений Дальнего Востока, 57% центров Северо-Запада, 50% отделений Западной Сибири, 40% - Волго-Вятского и 38,8% - Центрального экономических районов.

Из полученных отчетов складывается впечатление о более широком использовании «reuse» в 1999 г. в сравнении с 1998 г. Однако принимая во внимание, что сведения по этому поводу были представлены лишь менее чем половиной отделений гемодиализа, приведенные данные имеют лишь ориентировочный характер.

Отдельные показатели качества гемодиализной помощи

Сведения о летальности получены из 146 отделений (64,3% от числа представивших отчеты).

По этим данным суммарно в указанных отделениях в течение года умерло 877 больных, и средний показатель годичной летальности составил 13%. Его величина в разных регионах варьировала в широком диапазоне - от 2,4-2,6% (Новоалтайск, Мурманск) до 42-35-36% (Псков, Елец, Калуга). Однако при интерпретации этих данных следует иметь в виду возможный вклад летальности вследствие ОПН. Поэтому более точные представления о летальности могут быть получены только в результате анализа индивидуальных данных по больным.

Тем не менее, оценивая по представленным отчетам уровень гемодиализной помощи в отдельных экономических районах России, следует констатировать, что в 1999 г., как и в 1998 г., наиболее низкой летальность была в Санкт-Петербурге (5,36%), на втором месте была Москва (9%), далее следовали Северо-Запад (9,16%), Западная Сибирь (9,71%), Северный Кавказ (9,95%), Урал (11,82%), Поволжье (12,54%), Дальний Восток (14,2%). Существенно выше среднероссийских показателей оказалась летальность в Центральном районе (15,96%) и в Восточной Сибири (17,34%) и наиболее высокой - в Центрально-Черноземном и Волго-Вятском экономических районах (19,1 и 21,6% соответственно). Следует отметить, что, за исключением Санкт-Петербурга, Москвы и Поволжья, во всех регионах летальность несколько (на 3-5%) повысилась. Однако, как уже отмечено выше, корректная оценка этих данных требует более глубокого анализа состава леченных больных.

Изучение индивидуальных исходов лечения, базирующееся на данных о 5423 пациентов (88,6% от общей гемодиализной популяции), свидетельствует о связи между показателями годичной летальности и возрастом больных. В частности, в группе пациентов до 44 лет летальность составила 9,6%, у больных в возрасте от 45 до 64 лет - 12,6%, а в старшей возрастной группе - 21%.

Такая же закономерность прослеживается при анализе летальности среди 1704 больных, начавших гемодиализное лечение в 1999 г., - у больных в возрасте до 44 лет она была равна 8,2%, в возрасте от 45 до 64 лет -12,2%, а у пожилых - 26%.

Из приведенных данных следует также, что длительность гемодиализного лечения не сказывалась заметно на показателях летальности. Она была примерно одинаковой как в группе так называемых «новых» больных, так и среди пациентов, получающих длительное лечение.

Данные об инфицировании вирусами гепатита с парентеральным путем заражения были представлены всего из 135 (56,8%) отделений.

Доля инфицированных вирусом гепатита В в указанных отделениях составила в среднем 16,75% (в 1998 г. 22,4%), и она варьировала в том же диапазоне, как в 1998 г., - от 4-6% (Кировская, Иркутская, Брянская, Ярославская области) до 30-50% (Марий Эл, Пермская, Костромская области), а в ряде регионов даже достигала 62-80% (Красноярская, Тверская области).

Если оценивать уровень инфицирования в отдельных экономических районах, то наиболее низким он был в Поволжье (9,95%), в Москве (11,2%) и в Волго-Вятском районе (11,85%). Далее следовали Дальний Восток (12,85%), Северо-Запад (13,34%), Северный Кавказ (16%), Урал (16,78%), Центр (17,3%), Центральное Черноземье (19,4%), Санкт-Петербург (21,33%), Западная (22,2%) и Восточная Сибирь (28,8%). В сравнении с 1998 г. следует отметить существенное снижение инфицированности вирусом гепатита В в Санкт-Петербурге и в целом на Северо-Западе, в Москве, в Поволжье, в Волго-Вятском районе, на Урале и на Дальнем Востоке. В то же время, этот показатель ухудшился в Восточной Сибири и на Северном Кавказе. На остальных территориях он остался примерно прежним.

Сведения о вакцинации против гепатита В получены из 143 отделений (63% от их общего числа). В 115 из них (804%) проводилась вакцинация персонала (в 1998 г. о вакцинации персонала сообщили только 70 из 216 отделений). Таким образом, складывается впечатление, что в 1999 г. этому вопросу уделялось больше внимания. Правда, следует отметить, что иногда (в 17 из 115 отделений) вакцинировался не весь персонал.

Вакцинация больных осуществлялась в 40 отделениях России (в 1998 г. в 9 отделениях), однако в 16 из них вакцинировалось не более 30% больных.

Уровень инфицирования вирусом гепатита С составлял в среднем 22,3% (в 1998 г. 28,6%), причем его минимальные значения составляли 2-6% (Ингушетия, Кабардино-Балкария, Башкортостан, Ставропольский край, Ивановская область), а максимальные достигали 41-62% (Амурская, Кемеровская, Томская, Читинская, Ульяновская, Брянская, Орловская области) и даже 80% (Омская область). Уровень инфицирования вирусом гепатита С по регионам в 1999 г. оставался примерно таким же, как в 1998 г. Наиболее низким он был в центрах Северного Кавказа (11,7%) и Поволжья (12,25%). Далее следовали Центральное Черноземье (16,7%), Северо-Запад (17,4%), Восточная Сибирь (18%), Москва (20%), Дальний Восток (22,4%), Урал (25,7%), Центральный район (27,3%), Западная Сибирь (31,2%), Волго-Вятский район (31,4%) и Санкт-Петербург (32,9%).

Препараты эритропоэтина применялись в 1999 г. в 117 (51,5%) отделениях гемодиализа (в 1998 г. в 89 отделениях, то есть в 33,6% от общего числа представивших отчеты).

Практически полностью ими была обеспечена Москва. Они использовались также в большинстве отделений Северо-Запада (76,5%), Санкт-Петербурга (66,7%) и Поволжья (65,2%), почти в половине отделений Центрального (45%), Центрально-Черноземного (50%) и Волго-Вятского (44,4%) экономических районов, а также Урала (45%) и примерно только в 1/3 - 1/5 отделений Северного Кавказа (39%), Восточной Сибири (37,5%), Дальнего Востока (25%), Западной Сибири (21%).

Сравнивая эти данные с отчетами 1998 г., можно констатировать заметную положительную динамику. Во всех регионах отчетливо увеличилась доля отделений, использующих в своей практике эритропоэтин, причем особенно значительно (примерно в 2 раза) она возросла в Санкт-Петербурге и в целом на Северо-Западе, в Поволжье, в Центральном, Центрально-Черноземном, Волго-Вятском районах и на Урале.

Однако следует отметить, что лечение препаратами эритропоэтина все еще чаще проводится лишь эпизодически, что связано с недостаточным обеспечением. В целом по всей России только в 19% отделений эритропоэтин применялся регулярно и у всех нуждавшихся. В 65% отделений он использовался непостоянно и еще в 21,4% центров - постоянно, но лишь у части нуждавшихся.

Таким образом, можно констатировать, что в 1999 г. современное адекватное лечение анемии ХПН в большинстве случаев все еще не обеспечивалось.

Перитонеальный диализ (ПД) в 1999 г. использовался только в 24 диализных центрах (10% от общего числа отделений), однако лишь в половине из них (в 12 отделениях) он применялся как регулярный вид терапии, тогда как в остальных - использовался лишь у случайных больных.

Общее число больных, получающих ПД, к концу 1999 г. было примерно таким же, как в 1998 г., и составило 417 человек (2,7 больн./млн. населения). Количество «новых больных», принятых на лечение в 1999 г., было равно 177.

Как указано выше, доля ПД в общей структуре ЗПТ в нашей стране оставалась крайне низкой и была равна 4,7%, а его удельный вес в структуре диализной терапии составлял 6,4% (табл. 1).

Говоря об использовании ПД в отдельных регионах, следует подчеркнуть, что по существу он занял прочное место как метод ЗПТ только в Москве и Санкт-Петербурге (рис. 14). Максимальное количество ПД-пациентов в 1999 г. было в Москве (234 чел., 27,1/млн.), где их доля в общей диализной популяции к концу 1999 г. составила 17,3%. В С.-Петербурге число таких больных к концу 1999 г. было равно 113 (23,9/млн., 19,7% среди всех диализных больных). Можно также констатировать постепенное, хотя существенно отстающее от имеющейся потребности, увеличение числа ПД-пациентов в Московской области. Их количество оставалось стабильным в Ульяновской области и Краснодарском крае. В то же время в части регионов (Екатеринбург, Новосибирская область и некоторые др.) в 1999 г. проявилась тревожная тенденция к свертыванию программы ПД.

Рис. 14. Соотношение видов ЗПТ в отдельных экономических районах в 1999 г. (Центральный район (Ц), исключая данные по Москве, Северо-Западный район (С-З), исключая данные по Санкт-Петербургу)

Таким образом, при возрастающей популярности ПД в практике международной нефрологии в нашей стране он все еще не находит должного распространения.

Среди причин, препятствующих широкому распространению этого метода, следует выделить две основные: его относительно высокую стоимость и недостаточную осведомленность врачей о месте этого метода в лечении ТХПН. Более того, среди части из них все еще сохраняется отношение к ПД как к лечению "второго сорта".

Говоря о стоимости ПД, следует отметить, что в условиях нашей страны, в отличие от стран Западной Европы и Северной Америки, она сопоставима с затратами на расходный материал для современного гемодиализа. И тем не менее и в наших условиях ПД имеет то важное экономическое преимущество, что его организация не сопряжена с капитальными вложениями, необходимыми для организации дополнительных диализных мест. Именно благодаря этому, в силу низкой обеспеченности гемодиализом, ПД становится "буфером", позволяющим своевременно начать диализную терапию даже при полном отсутствии диализных мест. Более того, применительно к нашей стране с ее протяженными территориями и низкой плотностью населения ПД имеет еще и то важное преимущество, что может быть применен у больных, живущих на значительном отдалении от центра диализа. В связи с этим представляется парадоксальным, что ПД, который может решить одну из острейших проблем организации помощи при ТХПН в России - проблему обеспечения адекватной помощью жителей сельской местности и небольших городов, не имеющих на своей территории гемодиализных отделений, - развивается преимущественно в крупных административных центрах.

Больные с функционирующим трансплантатом

Как уже было указано, число реципиентов с функционирующим почечным трансплантатом составило в 1999 г. 2258 человек (15,4 /млн.). Их доля в общей структуре ЗПТ возросла в сравнении с 1998 г. на 2% и была равна 25,7% (табл. 1).

Следует отметить, что в 1999 г. наметилась тенденция к расширению "географии" трансплантации почки. Она начала выполняться в Новосибирске, в Ульяновске, причем важным положительным моментом является возобновление интереса к родственным трансплантациям.

Наиболее значительный прирост реципиентов с функционирующей трансплантированной почкой в 1999 г. имел место в Москве, где их число к концу 1999 г. достигло 562 чел. (65/млн.). На втором месте была Московская область (244 больн., 37,3/млн.). Далее по числу реципиентов на 1 млн. населения следовали Санкт-Петербург (120 рец., 25,4/ млн.), Западная Сибирь (211 рец., 14/млн.), Дальний Восток (102 рец., 14/млн.), Поволжье (193 рец., 11,4/ млн.), Центральный (155 реципиентов при исключении из их числа жителей Московской области, 10,8/ млн.), Северо-Западный (106 рец., 10,7/млн.), Восточная Сибирь (87 рец., 9,6/млн.), Центральное Черноземье (74 рец., 9,5/ млн.), Северный Кавказ (157 рец., 8,9/млн.). Замыкал этот список, Волго-Вятский экономический район (50 рец., 6/млн.).

Заслуживает специального внимания тот факт, что, как уже было отмечено выше, прирост реципиентов с функционирующей трансплантированной почкой в среднем по России опережал увеличение числа диализных больных. Это означает, что во многих регионах трансплантация почки в известной мере восполняла имеющийся дефицит диализа. Именно это, в частности, демонстрирует рис. 15, на котором показано, что чем меньше обеспеченность региона диализом, тем выше удельный вес реципиентов с трансплантированной почкой в общей структуре ЗПТ. В ряде регионов, где диализ практически отсутствовал, проблема лечения ТХПН решалась только трансплантацией почки, что, учитывая ее медико-социальные и экономические преимущества перед диализом, безусловно является одним из наиболее рациональных подходов. Однако, как следует из приведенных выше данных, такой подход удавалось реализовать далеко не всем территориям, и, в частности, его не удавалось использовать в полной мере Северо-Западному, Центральному и Волго-Вятскому экономическим районам.

Рис. 15. Связь между обеспеченностью гемодиализом и долей реципиентов с функционирующим трансплантатом в общей структуре заместительной почечной терапии в регионах России в 1999 году

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценивая в целом обеспеченность ЗПТ населения России, следует признать, что в 1999 г. она все еще оставалась недостаточной, так что по ее показателям наша страна по-прежнему весьма существенно уступала странам Центральной и Восточной Европы.

Как показывает анализ представленных данных, примерно в 2/3 (67,4%) субъектов Федерации обеспеченность ЗПТ в 1999 г. не достигала среднего по России уровня, и почти для половины населения нашей страны ЗПТ была мало доступна. Особенно сложной была ситуация в районах Дальнего Востока, Восточной Сибири и Севера, а в Европейской части страны - в Брянской, Ярославской, Тульской и Калининградской областях, в Республиках Башкортостан и Дагестан, в Белгородской, Курской, Тамбовской, Пензенской, Нижегородской и Ростовской областях, в которых при суммарной численности населения 30,3 млн. человек обеспеченность ЗПТ была более чем в 2 раза ниже среднероссийского уровня.

Тем не менее в сравнении с 1998 г. в развитии ЗПТ в нашей стране можно констатировать некоторые положительные тенденции (табл. 1, рис. 1).

Во-первых, несколько возросло количество больных, ею обеспеченных, в пересчете на 1 млн. населения.

При этом хотя и незначительно (на 4,5%), но все же уменьшилась доля субъектов Федерации с крайне низким уровнем обеспеченности ЗПТ и несколько увеличился (на 2,4%) удельный вес территорий, где он превышает среднероссийские показатели (рис. 4, табл. 3 и 4). Примерно на 2% снизилась доля регионов с недопустимо низкой обеспеченностью диализной помощью (рис. 7) и, соответственно, возрос процент территорий с более высокими показателями.

Положительным моментом следует признать также некоторое сокращение количества мелких отделений, что, как это вытекает из анализа представленных данных, способствует оптимизации работы гемодиализной службы и, в частности, повышению рентабельности использования гемодиализной аппаратуры. Последняя в 1999 г. несколько повысилась. Так, заметно сократилась доля отделений с минимальной загрузкой аппаратуры и почти в такой же степени увеличился удельный вес центров, в которых аппараты используются полностью (рис. 9, 10). Почти в 2 раза уменьшилось количество отделений, где аппараты по существу простаивали (рис. 10).

Вместе с тем следует признать, что проблема рентабельного использования диализного оснащения все еще остается весьма актуальной, и в ряде регионов ее решение является первоочередным шагом к повышению обеспеченности населения гемодиализом. В этой связи следует специально подчеркнуть, что серьезным препятствием интенсификации работы гемодиализа нередко является нехватка расходного материала. Таким образом, вновь возникает вопрос о целесообразности более широкого внедрения в практику методов современной повторной обработки гемодиализаторов.

В1999 г. важное значение имело также переоснащение многих отделений, более половины из которых получили возможность работать на современном оборудовании. Как следствие, увеличилась доля отделений, использующих бикарбонатный диализ.

Несомненным позитивным моментом развития ЗПТ явилось расширение возможностей использования эритропоэтина при лечении анемии ТХПН. Однако регулярное, бесперебойное лечение этими препаратами все еще остается уделом лишь небольшой части отделений.

Больше внимания уделяется вакцинации против гепатита В, причем не только персонала, но и больных, хотя уровень инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным путем заражения все еще остается высоким в подавляющем большинстве регионов.

Оценивая развитие ЗПТ по регионам, следует признать сохраняющиеся большие межрегиональные различия. Очевидно, что лечению ТХПН уделяется большое внимание в Москве, Санкт-Петербурге, в Поволжье и, в частности, в Татарстане, Ульяновской и Самарской областях, а также в Свердловской области и на некоторых других территориях, где наблюдается неуклонный рост обеспеченности ЗПТ, причем всех ее компонентов, включая ПД и трансплантацию почки. В то же время, на многих территориях Северного Кавказа, Сибири и Центра России этой проблеме все еще не уделяется должного внимания. Важно подчеркнуть, что во многих из этих регионов возможности интенсивного развития ЗПТ полностью исчерпаны и дальнейшее повышение ее уровня требует экстенсивного развития.

Наконец, серьезной проблемой остается низкая доступность диализа для жителей села и небольших городов, составляющих основную массу населения нашей страны. Оптимальное решение этой проблемы возможно только с развитием ПД. Очевидно, что необходимой предпосылкой для этого является создание отечественного производства диализных растворов.

Существенную роль в решении проблемы ЗПТ в нашей стране играет трансплантация почки, развитие которой как с медико-социальной, так и с экономической точек зрения рассматривается в настоящее время как оптимальный подход к лечению ТХПН, особенно в странах с низкой доступностью диализа. Дальнейшая интенсификация трансплантации почки остается, таким образом, одной из важнейших задач развития ЗПТ в России.

Отчет группы Российского регистра заместительной терапии почечной недостаточности подготовили Н.А. Томилина, А.В. Куксенко, Б.Т Бикбов.

О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1999 г.

(Ежегодный отчет по данным Российского регистра)