РДО >> Регистр
О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998 г.
(Ежегодный отчет по
данным Российского регистра)
Интересно, что между
мощностью гемодиализного центра и
интенсивностью его работы выявилась прямая
корреляция (рис. 7). Оказалось, что чем меньше
центр, тем ниже рентабельность
использования его оборудования. Так, в
малых центрах средний показатель нагрузки
одного гемодиализного места составил 2,45, в
средних - 3,04, а в крупных - 4,0. Отделения,
работавшие не более чем в 1,5 смены,
составили среди малых центров 60,4%, среди
средних - 47,8% (p<0,001), а среди крупных -
только 16,8% (p<0,0001). Эти данные означают, что
в 1998 г. гемодиализное оснащение
использовалось наиболее рентабельно в
отделениях с числом функционирующих
гемодиализных мест от 9 и более. При оценке
интенсивности работы отделений
гемодиализа
обратила на себя внимание также низкая
загрузка специализированных детских
отделений. Сведения, необходимые для такого
анализа, были представлены 16 из 22 отделений.
Из них следует, что в 1998 г. на 49
гемодиализных местах лечилось всего 84
пациента в возрасте моложе 16 лет, что
означает 1,7 больного на 1 гемодиализное
место. Причины столь малой загрузки детских
отделений гемодиализа должны быть
предметом специального изучения.
Рис. 7. Связь между мощностью ГД-центра и
рентабельностью использования
гемодиализных аппаратов (1998 г.)
2.1.3.
Количество и состав гемодиализных
пациентов
Количество больных, обеспеченных
гемодиализной помощью
Из данных опросных
листов, представленных 224 отделениями, следует,
что на
01.01.99 г. суммарно в этих отделениях
гемодиализом лечилось 5757 больных *. В
пересчете на 1 млн. населения это составляет
39,4, что примерно в 5-12 раз меньше, чем в
странах Центральной и Восточной Европы [9].
* Здесь и
далее имеется в виду количество больных,
одновременно получающих ГД, но не общее
число больных, пролеченных за год.
Как и другие показатели, обеспеченность ГД
отдельных регионов варьировала в широком
диапазоне (табл. 4, рис. 8). Как показано в
табл. 4, в то время как в ряде республик,
краев и областей число гемодиализных
больных на 1 млн. населения составляло лишь 9-12
(Пензенская, Иркутская области и ряд др.), в
Москве оно достигло 114,3 и в четырех других
регионах превышало 70 (см. ниже). Однако чаще
всего (на 53,5% территорий) ГД обеспечивалось
не более чем 30 больных на 1 млн. населения,
причем в 14,5% субъектов Федерации этот
показатель был не выше 15 (рис.
8). В 39%
регионов обеспеченность программным ГД
находилась в диапазоне от 16 до 30 больных/млн.
нас., на 13% территорий она составляла от 31 до
40, и в 20,3% регионов - от 41 до 60 больных/млн. нас.
Только в 13,2% субъектов Федерации величина
этого показателя превышала 60. Как уже было
отмечено, в республиках Алтай, Тува, в
Камчатской области, Чукотском и Таймырском
Автономных Округах, то есть на территории,
где суммарно живет 2,4 млн. человек,
гемодиализная помощь практически
отсутствует.
Рис. 8.
Распределение регионов России по
обеспеченности населения заместительной
терапией ХПН (по числу больных на 1 млн.
населения)
Таблица 4
Обеспеченность
населения в регионах России заместительной
терапией ХПН в 1998 г.
|
Область, республика, край |
Число центров, представивших данные |
Абсолютное число больных, получающих
разные виды ЗТ ХПН |
Соотношение (в %) разных
видов ЗТ ХПН |
Обеспеченность ЗТ ХПН на 1 млн.
населения |
Обеспеченность ЗТ ХПН на 100 тыс.
кв.
км. территории |
| ГД |
ПД |
Реципиенты
с функционирующим трансплантатом |
Всего |
ГД (%) |
ПД (%) |
Реципиенты с функционирующим
трансплантатом (%) |
ГД |
ПД |
Реципиенты с
функционирующим трансплантатом |
Всего |
| Всего по России |
224 |
5757 |
412 |
1921 |
8095 |
71,1 |
5,1 |
23,7 |
39,4 |
2,8 |
13,1 |
55,2 |
47,4 |
| Центральный район |
59 |
1571 (1377)* |
227 |
854 |
2652 (2458)* |
59,23 |
8,56 |
32,2 |
53,2 |
7,7 |
28,9 |
89,8 |
5463,5 |
|
Москва |
31 |
984 (790)* |
206 (206)* |
523 (523)* |
1713 (1519)* |
57,1 |
12,4 |
30,5 |
114,0 (91,5)* |
23,9 (23,9)* |
60,6 (60,6)* |
198,5 (176)* |
131769,2 (116846,2)* |
|
Владимирская обл. |
3 |
94 |
0 |
12 |
106 |
88,7 |
0,0 |
11,3 |
57,9 |
0,0 |
7,4 |
65,3 |
365,5 |
| Московская обл. |
11 |
187 |
16 |
212 |
415 |
45,1 |
3,9 |
51,1 |
28,6 |
2,4 |
32,4 |
63,4 |
883,0 |
| Тверская обл. |
1 |
50 |
0 |
29 |
79 |
63,3 |
0,0 |
36,7 |
30,8 |
0,0 |
17,9 |
48,7 |
93,9 |
| Костромская обл. |
1 |
28 |
0 |
9 |
37 |
75,7 |
0,0 |
24,3 |
35,3 |
0,0 |
11,3 |
46,7 |
61,6 |
| Рязанская обл. |
2 |
34 |
5 |
18 |
57 |
59,6 |
8,8 |
31,6 |
26,2 |
3,9 |
13,9 |
44,0 |
143,9 |
| Смоленская обл. |
1 |
40 |
0 |
3 |
43 |
93,0 |
0,0 |
7,0 |
34,8 |
0,0 |
2,6 |
37,5 |
86,3 |
| Калужская обл. |
1 |
22 |
0 |
15 |
37 |
59,5 |
0,0 |
40,5 |
20,2 |
0,0 |
13,8 |
33,9 |
123,7 |
| Орловская обл. |
1 |
27 |
0 |
2 |
29 |
93,1 |
0,0 |
6,9 |
29,9 |
0,0 |
2,2 |
32,1 |
117,4 |
| Ивановская обл. |
2 |
28 |
0 |
4 |
32 |
87,5 |
0,0 |
12,5 |
22,7 |
0,0 |
3,2 |
25,9 |
146,8 |
| Брянская обл. |
1 |
28 |
0 |
7 |
35 |
80,0 |
0,0 |
20,0 |
19,2 |
0,0 |
4,8 |
24,0 |
100,3 |
|
Ярославская обл. |
1 |
16 |
0 |
15 |
31 |
51,6 |
0,0 |
48,4 |
11,2 |
0,0 |
10,5 |
21,7 |
85,2 |
| Тульская обл. |
3 |
33 |
0 |
5 |
38 |
86,8 |
0,0 |
13,2 |
18,7 |
0,0 |
2,8 |
21,5 |
147,9 |
|
Северо-Западный район |
29 |
832 |
112 |
181 |
1125 |
74,0 |
10,0 |
16,1 |
60,8 |
8,2 |
13,2 |
82,2 |
67,7 |
| г. Санкт-Петербург |
8 |
391 |
111 |
98 |
600 |
65,2 |
18,5 |
16,3 |
82,7 |
23,5 |
20,7 |
126,9 |
75000,0 |
| Вологодская обл. |
2 |
89 |
1 |
13 |
103 |
86,4 |
1,0 |
12,6 |
66,8 |
0,8 |
9,8 |
77,3 |
70,7 |
| Республика Карелия |
1 |
47 |
0 |
8 |
55 |
85,5 |
0,0 |
14,5 |
60,9 |
0,0 |
10,4 |
71,2 |
31,9 |
| Псковская обл. |
2 |
52 |
0 |
1 |
53 |
98,1 |
0,0 |
1,9 |
64,0 |
0,0 |
1,2 |
65,3 |
95,8 |
| Ленинградская обл. |
3 |
85 |
0 |
21 |
106 |
80,2 |
0,0 |
19,8 |
50,6 |
0,0 |
12,5 |
63,1 |
123,4 |
| Мурманская обл. |
4 |
49 |
0 |
4 |
53 |
92,5 |
0,0 |
7,5 |
49,0 |
0,0 |
4,0 |
53,0 |
36,6 |
| Архангельская обл. |
3 |
56 |
0 |
10 |
66 |
84,8 |
0,0 |
15,2 |
39,1 |
0,0 |
7,0 |
46,1 |
16,1 |
| Республика Коми |
3 |
35 |
0 |
11 |
46 |
76,1 |
0,0 |
23,9 |
30,5 |
0,0 |
9,6 |
40,0 |
11,1 |
| Новгородская обл. |
1 |
18 |
0 |
9 |
27 |
66,7 |
0,0 |
33,3 |
24,5 |
0,0 |
12,2 |
36,7 |
48,8 |
| Калининградская
обл. |
1 |
10 |
0 |
6 |
16 |
62,5 |
0,0 |
37,5 |
10,5 |
0,0 |
6,3 |
16,8 |
106,0 |
| Ненецкий АО |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
| Уральский
район |
30 |
980 |
24 |
113 |
1117 |
87,7 |
2,1 |
10,1 |
48,1 |
1,2 |
5,5 |
54,8 |
135,6 |
|
Свердловская обл. |
14 |
365 |
24 |
3 |
392 |
93,1 |
6,1 |
0,8 |
78,6 |
5,2 |
0,6 |
84,5 |
201,2 |
| Республика Удмуртия |
5 |
103 |
0 |
2 |
105 |
98,1 |
0,0 |
1,9 |
63,0 |
0,0 |
1,2 |
64,2 |
249,4 |
| Челябинская обл. |
3 |
222 |
0 |
2 |
224 |
99,1 |
0,0 |
0,9 |
60,3 |
0,0 |
0,5 |
60,8 |
254,8 |
| Курганская обл. |
1 |
50 |
0 |
12 |
62 |
80,6 |
0,0 |
19,4 |
45,3 |
0,0 |
10,9 |
56,2 |
87,3 |
| Коми-Пермяцкий АО |
1 |
7 |
0 |
0 |
7 |
100,0 |
0,0 |
0,0 |
45,8 |
0,0 |
0,0 |
45,8 |
21,3 |
| Оренбургская обл. |
3 |
87 |
0 |
9 |
96 |
90,6 |
0,0 |
9,4 |
39,0 |
0,0 |
4,0 |
43,1 |
77,4 |
| Республика
Башкортостан |
2 |
97 |
0 |
1 |
98 |
99,0 |
0,0 |
1,0 |
23,6 |
0,0 |
0,2 |
23,8 |
68,2 |
|
Пермская обл. |
1 |
49 |
0 |
6 |
55 |
89,1 |
0,0 |
10,9 |
17,3 |
0,0 |
2,1 |
19,5 |
43,1 |
| Западно-Сибирский район |
16 |
559 |
9 |
253 |
821 |
68,1 |
1,1 |
30,8 |
37,0 |
0,6 |
16,8 |
54,4 |
33,8 |
| Алтайский край |
3 |
156 |
0 |
103 |
259 |
60,2 |
0,0 |
39,8 |
58,6 |
0,0 |
38,7 |
97,2 |
153,2 |
| Омская обл. |
3 |
129 |
0 |
5 |
134 |
96,3 |
0,0 |
3,7 |
59,2 |
0,0 |
2,3 |
61,5 |
95,9 |
| Кемеровская обл. |
3 |
79 |
0 |
83 |
162 |
48,8 |
0,0 |
51,2 |
26,3 |
0,0 |
27,6 |
53,9 |
169,6 |
| Тюменская обл. |
2 |
45 |
0 |
26 |
71 |
63,4 |
0,0 |
36,6 |
33,1 |
0,0 |
19,1 |
52,3 |
43,9 |
| Новосибирская обл. |
1 |
81 |
9 |
31 |
121 |
66,9 |
7,4 |
25,6 |
29,4 |
3,3 |
11,3 |
44,0 |
67,9 |
| Томская обл. |
1 |
41 |
0 |
5 |
46 |
89,1 |
0,0 |
10,9 |
38,2 |
0,0 |
4,7 |
42,9 |
14,5 |
| Ханты-Мансийский АО |
2 |
28 |
0 |
0 |
28 |
100,0 |
0,0 |
0,0 |
20,4 |
0,0 |
0,0 |
20,4 |
5,4 |
| Республика
Алтай |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
| Ямало-Ненецкий АО |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
|
Поволжский район |
31 |
732 |
16 |
145 |
893 |
82,0 |
1,8 |
16,2 |
43,4 |
0,9 |
8,6 |
53,0 |
166,5 |
| Ульяновская обл. |
2 |
119 |
13 |
10 |
142 |
83,8 |
9,2 |
7,0 |
80,6 |
8,8 |
6,8 |
96,1 |
380,7 |
| Республика Татарстан |
12 |
203 |
3 |
43 |
249 |
81,5 |
1,2 |
17,3 |
53,7 |
0,8 |
11,4 |
65,9 |
366,2 |
| Самарская обл. |
6 |
188 |
0 |
12 |
200 |
94,0 |
0,0 |
6,0 |
56,8 |
0,0 |
3,6 |
60,5 |
373,1 |
| Саратовская обл. |
2 |
99 |
0 |
51 |
150 |
66,0 |
0,0 |
34,0 |
36,4 |
0,0 |
18,7 |
55,1 |
149,7 |
| Республика Калмыкия |
1 |
15 |
0 |
1 |
16 |
93,8 |
0,0 |
6,3 |
47,5 |
0,0 |
3,2 |
50,6 |
21,0 |
| Астраханская обл. |
1 |
36 |
0 |
4 |
40 |
90,0 |
0,0 |
10,0 |
35,1 |
0,0 |
3,9 |
39,0 |
90,7 |
| Волгоградская обл. |
5 |
57 |
0 |
14 |
71 |
80,3 |
0,0 |
19,7 |
21,2 |
0,0 |
5,2 |
26,4 |
62,3 |
| Пензенская обл. |
2 |
15 |
0 |
10 |
25 |
60,0 |
0,0 |
40,0 |
9,7 |
0,0 |
6,5 |
16,2 |
57,9 |
| Дальневосточный
район |
13 |
177 |
8 |
59 |
244 |
72,5 |
3,3 |
24,2 |
24,4 |
1,1 |
8,1 |
33,6 |
3,7 |
|
Хабаровский край |
3 |
81 |
8 |
32 |
121 |
66,9 |
6,6 |
26,4 |
52,8 |
5,2 |
20,9 |
78,9 |
15,3 |
| Сахалинская обл. |
2 |
27 |
0 |
4 |
31 |
87,1 |
0,0 |
12,9 |
44,4 |
0,0 |
6,6 |
51,0 |
35,6 |
| Еврейская АОб. |
1 |
5 |
0 |
- |
5 |
100,0 |
0,0 |
- |
24,6 |
0,0 |
- |
24,6 |
13,9 |
| Приморский край |
4 |
47 |
0 |
4 |
51 |
92,2 |
0,0 |
7,8 |
21,4 |
0,0 |
1,8 |
23,2 |
30,7 |
| Амурская обл. |
1 |
15 |
0 |
5 |
20 |
75,0 |
0,0 |
25,0 |
14,8 |
0,0 |
4,9 |
19,7 |
5,5 |
|
Чукотский АО |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0,0 |
0,0 |
100,0 |
0,0 |
0,0 |
13,0 |
13,0 |
0,1 |
| Республика Саха (Якутия) |
1 |
2 |
0 |
10 |
12 |
16,7 |
0,0 |
83,3 |
2,0 |
0,0 |
10,1 |
12,1 |
0,4 |
| Магаданская обл. |
0 |
- |
- |
2 |
2 |
- |
- |
100,0 |
- |
0,0 |
8,3 |
8,3 |
0,4 |
| Камчатская обл. |
0 |
- |
0 |
1 |
1 |
- |
0,0 |
100,0 |
- |
0,0 |
2,8 |
2,8 |
0,2 |
| Корякский АО |
0 |
- |
- |
- |
0 |
- |
- |
- |
- |
0,0 |
- |
0,0 |
0,0 |
| Центрально- Черноземный район |
11 |
202 |
0 |
51 |
253 |
79,8 |
0,0 |
20,2 |
25,8 |
0,0 |
6,5 |
32,3 |
150,9 |
| Липецкая обл. |
4 |
51 |
0 |
7 |
58 |
87,9 |
0,0 |
12,1 |
41,0 |
0,0 |
5,6 |
46,6 |
240,7 |
| Воронежская обл. |
2 |
87 |
0 |
13 |
100 |
87,0 |
0,0 |
13,0 |
35,2 |
0,0 |
5,3 |
40,4 |
190,8 |
| Белгородская обл. |
1 |
19 |
0 |
20 |
39 |
48,7 |
0,0 |
51,3 |
12,7 |
0,0 |
13,4 |
26,1 |
143,9 |
| Курская обл. |
1 |
25 |
0 |
6 |
31 |
80,6 |
0,0 |
19,4 |
18,8 |
0,0 |
4,5 |
23,4 |
104,0 |
| Тамбовская обл. |
3 |
20 |
0 |
5 |
25 |
80,0 |
0,0 |
20,0 |
15,6 |
0,0 |
3,9 |
19,5 |
72,9 |
| Волго-Вятский район |
11 |
192 |
0 |
51 |
243 |
79,0 |
0,0 |
21,0 |
23,0 |
0,0 |
6,1 |
29,1 |
91,6 |
|
Республика Марий Эл |
2 |
59 |
0 |
2 |
61 |
96,7 |
0,0 |
3,3 |
77,5 |
0,0 |
2,6 |
80,2 |
262,9 |
| Чувашская республика |
1 |
38 |
0 |
26 |
64 |
59,4 |
0,0 |
40,6 |
27,9 |
0,0 |
19,1 |
47,1 |
349,7 |
| Кировская обл. |
1 |
32 |
0 |
7 |
39 |
82,1 |
0,0 |
17,9 |
20,0 |
0,0 |
4,4 |
24,3 |
32,3 |
| Республика Мордовия |
1 |
18 |
0 |
3 |
21 |
85,7 |
0,0 |
14,3 |
19,2 |
0,0 |
3,2 |
22,4 |
80,2 |
| Нижегородская обл. |
6 |
45 |
0 |
13 |
58 |
77,6 |
0,0 |
22,4 |
12,2 |
0,0 |
3,5 |
15,8 |
75,4 |
| Северо-Кавказский район |
17 |
376 |
16 |
129 |
521 |
72,2 |
3,1 |
24,8 |
21,2 |
0,9 |
7,3 |
29,4 |
139,2 |
| Кабардино-Балкарская
республика |
1 |
35 |
0 |
15 |
50 |
70,0 |
0,0 |
30,0 |
44,2 |
0,0 |
18,9 |
63,1 |
400,0 |
|
Республика Адыгея |
1 |
25 |
0 |
0 |
25 |
100,0 |
0,0 |
0,0 |
55,6 |
0,0 |
0,0 |
55,6 |
328,9 |
| Республика Северная Осетия (Алания) |
1 |
17 |
0 |
18 |
35 |
48,6 |
0,0 |
51,4 |
25,6 |
0,0 |
27,1 |
52,7 |
437,5 |
| Карачаево-Черкесская
республика |
1 |
18 |
0 |
4 |
22 |
81,8 |
0,0 |
18,2 |
41,3 |
0,0 |
9,2 |
50,5 |
156,0 |
|
Республика Ингушетия |
1 |
12 |
0 |
4 |
16 |
75,0 |
0,0 |
25,0 |
37,7 |
0,0 |
12,6 |
50,3 |
82,9 |
| Ставропольский край |
5 |
92 |
0 |
13 |
105 |
87,6 |
0,0 |
12,4 |
34,2 |
0,0 |
4,8 |
39,0 |
157,9 |
| Краснодарский край |
4 |
97 |
13 |
46 |
156 |
62,2 |
8,3 |
29,5 |
19,1 |
2,6 |
9,1 |
30,8 |
205,3 |
| Республика Дагестан |
0 |
44 |
0 |
7 |
51 |
86,3 |
0,0 |
13,7 |
20,7 |
0,0 |
3,3 |
24,0 |
101,4 |
| Ростовская обл. |
3 |
36 |
3 |
15 |
54 |
66,7 |
5,6 |
27,8 |
8,2 |
0,7 |
3,4 |
12,3 |
53,6 |
| Чеченская республика |
0 |
0 |
0 |
7 |
7 |
0,0 |
0,0 |
100,0 |
0,0 |
0,0 |
8,9 |
8,9 |
36,3 |
| Восточно-Сибирский
район |
7 |
136 |
0 |
85 |
221 |
61,5 |
0,0 |
38,5 |
15,1 |
0,0 |
9,4 |
24,5 |
5,4 |
| Читинская
обл. |
1 |
27 |
0 |
13 |
40 |
67,5 |
0,0 |
32,5 |
22,7 |
0,0 |
10,9 |
33,6 |
9,7 |
| Республика
Хакасия |
1 |
14 |
0 |
4 |
18 |
77,8 |
0,0 |
22,2 |
24,0 |
0,0 |
6,9 |
30,9 |
29,1 |
|
Иркутская обл. |
1 |
35 |
0 |
31 |
66 |
53,0 |
0,0 |
47,0 |
13,4 |
0,0 |
11,8 |
25,2 |
8,9 |
|
Красноярский край |
1 |
48 |
0 |
27 |
75 |
64,0 |
0,0 |
36,0 |
16,0 |
0,0 |
9,0 |
25,0 |
10,6 |
| Таймырский (Долгано-Ненецкий) АО |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
100, |
0,0 |
0,0 |
23,3 |
0,0 |
0,0 |
23,3 |
0,1 |
| Республика
Бурятия |
1 |
11 |
0 |
9 |
20 |
55,0 |
0,0 |
45,0 |
10,6 |
0,0 |
8,6 |
19,2 |
5,7 |
|
Республика Тува |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0,0 |
0,0 |
100,0 |
0,0 |
0,0 |
3,2 |
3,2 |
0,6 |
|
Агинский Бурятский АО |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
| Усть-Ордынский Бурятский АО |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
| Эвенкийский АО |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
* - в скобках указано
количество москвичей, получающих ЗТ ХПН
- -
нет данных
В целом выявилась
определенная, хотя и не тесная, корреляция
между числом отделений и показателем
обеспеченности ГД, оцененной по количеству
больных в пересчете на 1 млн. населения. Как
уже было отмечено, на первом месте по числу
больных, получающих гемодиализ, оказалась
Москва (табл. 4).
Если рассматривать промышленные районы, то
на втором месте после Центрального,
оказался Северно-Западный район (60,8 больн./млн.
нас.) Далее следуют Урал (48,1 больн./млн. нас.),
Поволжье (43,4 больн./млн. нас.), Западная
Сибирь (37 больн./млн. нас.) и со значительным
отрывом от них - Центрально-Черноземный
регион (25,8 больн./млн. нас.), Дальний Восток
(24,4 больн./млн. нас.), Волго-Вятский район (23
больн./ млн. нас.) Северный Кавказ (21,2 больн./млн.
нас.) и Восточная Сибирь (15,1 больн./млн. нас.).
Следует уточнить,
что показатель по Москве включает
гемодиализных пациентов не только из
Москвы, но и из других регионов, поступивших
в Московские Федеральные центры, главным
образом, в центры трансплантации почки.
Истинная же обеспеченность гемодиализом
москвичей составляла 66,5 больн./млн. нас.,
если иметь в виду силы только Московской
городской службы здравоохранения, и 91,5
больн./млн. с учетом жителей Москвы,
получающих гемодиализ (ГД) в Федеральных
центрах. Вслед за Москвой следуют С.-Петербург
(82,7 больн./млн. нас.), Ульяновская область (81,4
больн./ млн. нас.), далее - Свердловская
область (77,7 больн./млн. нас.), Республика
Марий Эл (77,2 больн./млн. нас.) и затем
Вологодская, Псковская, Челябинская
области, а также Республика Удмуртия,
обеспеченность которых ГД превышает 60
больн./млн. нас. (табл. 4). В противоположность
этим 9 лидирующим регионам на 14 территориях,
к числу которых относятся такие области,
как Нижегородская, Иркутская, Амурская,
Пензенская, Ростовская, Калининградская,
Белгородская и Ярославская, а также
республики Бурятия и Саха доступность ГД
была крайне низка и не превышала 15 чел./млн.
нас. (табл. 4).
При анализе
приведенных данных трудно проследить какую-либо
связь между низкой обеспеченностью ГД и
географическими особенностями или
потенциальными экономическими ресурсами
региона (рис. 1). Так, если для москвичей этот
показатель составлял 91,5 на 1 млн. населения,
то для жителей Московской области - только
23. При том, что в Ульяновской области ГД
получал 81 больной на 1 млн. нас., в соседней
Пензенской области - всего 9. В то время как в
Алтайском крае и Омской области число
гемодиализных больных составляло
соответственно 58 и 59 на 1 млн. населения, в
соседствующих Кемеровской и Новосибирской
областях оно достигало лишь 25 и 28
соответственно.
Интересно, что между
показателем обеспеченности региона ГД и
интенсивностью работы его гемодиализных
отделений выявилась очевидная корреляция.
Так на территориях, где число больных,
получавших ГД, было минимальным (до 15 больн./млн.
нас.), на одном гемодиализном месте лечилось
в среднем 2,4 больных, а в регионах-лидерах
этот показатель был равен 4,05. На
территориях с промежуточным уровнем
диализной обеспеченности он также имел
промежуточные значения - 3,2-3,7 больных на
одно гемодиализное место. Из этих данных
можно сделать два вывода:
-
нерентабельное
использование аппаратуры усугубляет и
без того низкую обеспеченность населения
гемодиализной помощью;
-
недогрузка
отделений гемодиализа характерна для
регионов, где вопросам лечения ХПН не
уделяется должного внимания.
Таким образом,
имеются все основания считать, что крайне
низкая обеспеченность гемодиализной
помощью в ряде регионов определяется не
только общей сложной экономической
ситуацией, но и отсутствием должного
внимания к этой проблеме со стороны местных
органов здравоохранения и администрации.
Количество
больных, вновь принятых на лечение
гемодиализом
Если принять во
внимание низкую обеспеченность ГД
большинства территорий нашей страны,
становится понятным, что количество так
называемых «новых больных», представляемое
в настоящем отчете, существенно ниже, чем
истинное число пациентов с ежегодно
впервые выявляемой терминальной ХПН (ТХПН).
Информация о последней была получена
только из Московского городского регистра (создан
в 1995 г.), согласно которому в течение 1997 и 1998
гг. количество «новых больных» с ТХПН
практически не различалось и составляло 530-533
человек, то есть примерно 59 на 1 млн.
населения.
Однако, если данные
о числе больных, вновь принятых на лечение
ГД и не позволяют судить об эпидемиологии
ХПН, тем не менее, они дают представление об
уровне и тенденциях развития как
гемодиализной помощи, так и в целом ЗПТ.
Сведения о
количестве больных, вновь принятых на
гемодиализное лечение, были получены нами
из 126 (52,3%) отделений, с территорий, на
которых суммарно проживает 124 021 тыс.
человек. Общее число «новых гемодиализных
больных» составило на этих территориях 2223
человек, то есть 15,8 на 1 млн. населения, что
примерно в 7,5 раз меньше, чем было
зарегистрировано в странах Европы в 1996 г.
Вместе с тем,
обратило на себя внимание, что доля «новых»
больных в упомянутых выше центрах
составила 40,7% от общего числа пациентов,
получавших ГД. Столь высокий удельный вес
вновь поступающих больных требует
дальнейшего более пристального изучения,
ибо в наших данных он является
результирующей не только «движения»
гемодиализных пациентов, но и влияния таких
факторов, как открытие новых гемодиализных
мест и/или неучтенного вклада ОПН. В связи с
тем, что имевшаяся в нашем распоряжении
информация не позволяет с определенностью
высказаться о значении каждого из
упомянутых факторов, представляемые данные
носят лишь ориентировочный характер.
Абсолютное
количество больных, начавших ГД в 1998 г.,
находилось в диапазоне от 67 (Дальне-Восточный
и Северо-Западный регионы) до 277-284 (Поволжье,
Москва). В пересчете на один млн. населения
их число составляло от 4,98 (Северный Кавказ)
до 31,55 (Москва) (табл. 1).
По величине этого
показателя лидирующее место принадлежит
Москве, что определяется как интенсивной
работой городской службы гемодиализа, так и
развитой структурой службы трансплантации
почки (в 1998 г. москвичам было выполнено 144
операции). На втором месте по числу больных,
вновь принятых на ГД, находилось Поволжье
(15,56 больн./млн. нас.), далее следовали Урал
(11,21 больн./млн. нас.), Центральный район (10,56
больн./млн. нас.), Западная Сибирь (9,54 больн./млн.
нас.), Центрально-Черноземный регион (9,52
больн./млн. нас.), Восточная Сибирь (8,59 больн./млн.
нас.), Волго-Вятский регион (8 больн./ млн. нас.),
Северо-Запад (7,45 больн./млн. нас.), Дальний
Восток (6,26 больн./млн. нас.), и, наконец,
Северный Кавказ (5,84 больн./млн. нас.).
При
весьма невысоких средних по экономическому
району значениях этого показателя следует
отметить его значительную
внутрирегиональную вариабельность. Так, в
Поволжье он находился в диапазоне от 2,5 (Пензенская
область) до 17,25-18,4-25,4 больн./ млн. нас. (Татарстан,
Саратовская и Самарская области
соответственно). На Урале в Пермской
области число вновь принятых на лечение
гемодиализных пациентов составляло лишь 2,9
на 1 млн. нас., тогда как в Удмуртии оно было в
10 раз больше (29,2) и лишь немногим уступало
Москве. От этого уровня лишь слегка
отставали Коми (24,08) и Алтайский край (27,4
больн./млн. нас.), причем последний
существенно опережал другие территории
Западной Сибири. В Центрально-Черноземном
регионе лидировала Воронежская область (20,8
больн./ млн. нас.), в Волго-Вятском - Чувашия
(29,7 больн./млн. нас.), на Северо-Западе -
Карелия (17,5 больн./млн. нас.), на Дальнем
Востоке - Хабаровский край (19,6 больн./ млн.
нас.), в Восточной Сибири - Бурятия (17 больн./млн.
нас.), на Северном Кавказе - Ингушетия (40
больн./млн. нас.). Последняя при этом
опережала Москву, а Чувашия, Удмуртия,
Алтайский Край, Самарская область и
Республика Коми уступали ей лишь
незначительно. Складывается впечатление,
что этот прирост в значительной мере
обусловлен созданием новых гемодиализных
мест, однако, как отмечено выше, этот вопрос
нуждается в более глубоком анализе.
Состав
гемодиализных больных
Сведения о
возрастном составе гемодиализных больных
были представлены 104 отделениями ГД, то есть
43% респондентов. Из представленных данных
следует, что в нашей стране среди больных,
получавших ГД в 1998 г., резко преобладали
лица в трудоспособном возрасте (от 20 до 60
лет). Пациенты старше 65 лет составляли лишь
около 5%. При этом в ряде даже крупных
гемодиализных отделений пожилые пациенты
вообще отсутствовали (Иркутск, Кемерово,
Новосибирск, Омск, Архангельск,
Петрозаводск, Ростов-на-Дону, Ярославль,
Московская область и др.). В других центрах
их доля достигала максимально 9-12% от общего
количества больных (Москва, Хабаровск,
Чувашия, Алтайский край и некоторые др.).
Чаще же всего удельный вес пожилых
гемодиализных пациентов не превышал 5%.
Принимая во внимание изложенные выше
данные о состоянии ГД-помощи, с одной
стороны, и статистические сведения о
неуклонном росте доли пожилых среди ГД-пациентов
в странах Европы и Северной Америки, где ГД
доступен практически всем нуждающимся, с
другой стороны можно утверждать, что малое
число больных старше 65 лет в общей
гемодиализной популяции в нашей стране
отражает общую недостаточную
обеспеченность гемодиализной помощью и
является следствием условий, когда
проблеме ХПН у пожилых не может уделяться
должного внимания.
Больные моложе 16 лет, как
уже было отмечено, лечились в 22 отделениях
гемодиализа. Последние составили 21% от
общего числа центров (104 отделения),
представивших информацию о возрастном
составе гемодиализных пациентов. По этим
сведениям, количество детей и подростков,
лечившихся ГД, на 01.01.99 г. было равно лишь 107,
что в общей гемодиализной популяции
составило всего 2,83%. В то же время, в странах
Западной Европы доля таких пациентов
существенно выше.
Таким образом, хотя
потребность в ГД в детском возрасте и не
столь значительна, как среди взрослого
населения, тем не менее, следует признать,
что и этому вопросу в России не уделяется
должного внимания. Последнее вызывает
особое удивление в свете представленных
выше данных о низкой загрузке детских
гемодиализных мест.
Сведения о структуре
больных по нозологии были представлены 95
отделениями гемодиализа (39%). Из них следует,
что в целом в этих отделениях в 1998 г.
лечилось 160 больных, страдающих сахарным
диабетом, что составило около 6,1% от общего
числа пациентов. В то же время, пациенты
этой категории составили 9,84% от общего
числа вновь принятых на гемодиализное
лечение, что может рассматриваться как
позитивный фактор, отражающий повышение
уровня гемодиализной помощи в целом ряде
регионов.
Интересно, что прослеживалась
определенная корреляция между мощностью
гемодиализного отделения и присутствием
среди его пациентов больных с
диабетическим нефросклерозом. Так, эти
больные лечились только в 40% малых и средних
центров (в 14 из 30), но в 64,6% крупных отделений
(в 42 из 65) (р<0,05).
Известно, что удельный вес
больных сахарным диабетом в общей
диализной популяции на протяжении
последнего десятилетия во всем мире
неуклонно растет. В США он возрастает
примерно на 1% ежегодно и в последние годы
достиг 40%. Поэтому естественно было бы
ожидать большего количества этих больных и
в отечественных отделениях гемодиализа.
Следует признать, что лечение больных с
диабетическим нефросклерозом, для которых
на этой стадии диабета характерна тяжелая
полиорганная патология, представляет
значительные трудности и требует
современного оснащения. Кроме того,
удельный вес диабетиков, «доживающих» до
терминальной ХПН, в значительной мере
определяется качеством медицинской помощи
на предыдущих этапах болезни и, в частности,
эффективностью профилактики и лечения
свойственных этой категории больных
сердечно-сосудистых осложнений. Далее,
высокий удельный вес больных сахарным
диабетом в США и странах Западной Европы
обусловлен повышенной заболеваемостью,
главным образом, диабетом второго типа,
характерного для пожилых лиц. Таким образом
очевидно, что низкий удельный вес больных
сахарным диабетом в нашей стране
определяется комплексом причин, во многом
взаимосвязанных. Тем не менее, нельзя не
назвать одну из них, несомненно весьма
существенную, а именно - отсутствие тесного
взаимодействия между эндокринологами и
нефрологами, что во многом предопределяет
тяжелый прогноз у больных, страдающих
диабетической нефропатией.
2.1.4. Оснащение
отделений гемодиализа
Сведения об
оснащении были получены из 229 отделений, что
составляет 99% от общего числа представивших
отчеты.
Отечественные аппараты «искусственная
почка» в 1998 г. использовались лишь в 42
отделениях, что составляет только 18,3% от
общего количества центров, информацией из
которых мы располагаем. Всего доля
отечественной аппаратуры среди общего
числа гемодиализных машин составила 5%. При
этом, как правило (в 74,6% случаев), они
эксплуатировались более 4 лет и только 25,4%
из них функционировали менее длительно.
Среди отечественных аппаратов резко
преобладала (65%) система СГД, тогда как
аппараты типа Ренарт составляли лишь 35%.
Распределение отечественной аппаратуры
между отделениями реанимации и гемодиализа
существенно не различалось. В центрах
гемодиализа они составили 21,2% от общего
числа машин, в реанимационных отделениях -
26,8%. Вместе с тем выявилась определенная и
статистически значимая связь между
мощностью гемодиализного центра и долей
используемых им отечественных аппаратов.
Так, если в общем парке аппаратуры крупных
гемодиализных центров она была равна 3% (36 из
1206 аппаратов), то среди оснащения отделений
средней мощности - составляла 7% (22 из 312
аппаратов), а в отделениях малой мощности -
достигала 13,3% (18 из 135 аппаратов) (р<0,001).
Следует отметить при этом, что в отделениях,
где число гемодиализных мест не превышало 3,
выявилась относительно высокая доля (49%)
отечественных аппаратов с коротким сроком
эксплуатации. Зарубежное оснащение, таким
образом, составило основную массу парка
машин. Однако срок эксплуатации примерно
половины из него превышает 4 года.
Очевидно,
что модернизация гемодиализного оснащения
является одним из важнейших аспектов
уровня диализной помощи. В целом в России
62,4% аппаратуры эксплуатировалось более 4
лет. При этом величина этого показателя
варьирует в весьма широком диапазоне.
Удельный вес машин, функционирующих менее 4
лет, оказался наиболее высоким (63,2% от
общего числа аппаратов) в Центрально-Черноземном
экономическом районе, на втором месте
находился Северный Кавказ (52,2%), далее
следовали: Урал (45,4%), Волго-Вятский район
(44,9%), Западная Сибирь (42%), Центральный и
Северо-Западный экономические районы (39,7 и
39,6% соответственно), Поволжье (34,8%),
Восточная Сибирь (34,2%), Дальний Восток (32,4%) (рис.
9). Замыкала этот список Москва (32,2%), где в
течение последних 5 лет было переоснащено
только несколько Федеральных центров.
Следует отметить также большую
вариабельность степени модернизации
оборудования внутри одного и того же
экономического района. Так, в Западной
Сибири в последние годы были практически
полностью переоснащены центры Томской
области и Алтайского края, тогда как парк
машин Новосибирской области не обновлялся
вовсе. Среди территорий Поволжья к 1998 г.
наиболее высокий уровень модернизации
можно констатировать в Самарской (75%) и
Ульяновской (89%) областях, в Центре - в
Рязанской области (69%), на Северном Кавказе -
в Дагестане (83%), Ингушетии, Северной Осетии
и Карачаево-Черкессии (Назрань - 100%;
Владикавказ - 100%; Черкесск - 67%).
В целом в
России в течение 1996-1998 гг. заново оснащено
или переоснащено не менее чем на две трети 75
отделений гемодиализа, что составляет 32,3%
от общего числа представивших отчеты.
Рис. 9. Структура ГД-оснащения
в разных регионах России в 1998 г.
Из общего числа
переоснащенных и заново оснащенных
отделений 22% составляют крупные центры, 31% -
средние и 47% - малые.
Однако при анализе
рентабельности использования закупленного
оборудования обращает на себя внимание его
неэффективная эксплуатация. Так, из 610
аппаратов со сроком работы менее 4 лет 39
практически не используются, а 176 - работают
лишь в одну смену, что эквивалентно простою,
по меньшей мере, половины из них. Таким
образом, имеются все основания считать, что
около 20% аппаратуры, закупленной в 1995-1998 гг.,
не эксплуатируется.
Дальнейший анализ
выявляет отчетливое повышение
эффективности работы крупных
гемодиализных центров после их
модернизации. Интенсивность использования
1 гемодиализного места в этих центрах
составила в 1998 г. 4,45 больн./аппарат, в то
время как в целом для России этот
показатель был равен в среднем лишь 3,8. То же
самое относится и к центрам средней
мощности. При том, что в среднем по стране
загрузка одного гемодиализного места в
этих центрах составляла 2,73 больн./аппарат, в
отделениях такой же мощности после их
модернизации величина этого показателя
возросла до 3,46, что означает интенсификацию
эксплуатации оборудования. В то же время,
оснащение новым оборудованием малых
центров никак не отразилось на их работе.
Более того, из 15 отделений, в которых
аппараты, закупленные в течение последних 3-
4 лет, вообще не эксплуатируются, 13, в
соответствии с принятой нами градацией,
являются малыми центрами. Эти данные с
очевидностью демонстрируют уже отмеченную
выше неэффективность последних.
Системами
водоочистки оснащено в целом по России 89,7%
отделений. Ими полностью обеспечены Москва
и С.-Петербург, более чем на 90% - отделения
Восточной Сибири, Поволжья, Северо-Запада и
Центрально-Черноземного региона. Наиболее
низкая обеспеченность водоподготовкой
отличает такие экономические районы как
Центр (79,3%) и Северный Кавказ (70%).
2.1.5.
Бикарбонатный гемодиализ
Сведения о видах
используемого гемодиализа были
представлены 142 (61,2%) отделениями.
Бикарбонатный диализ используется лишь в
38,8% из них.
Только бикарбонатный гемодиализ
(ГД) применяется в С.-Петербурге. Он
используется также в 65% центров Поволжья, в
50% отделений Центрального Черноземья и в 50%
центров Москвы. В то же время, бикарбонатный
диализ совсем не применяется на Дальнем
Востоке. В остальных экономических районах
доля центров, имеющих бикарбонатный диализ,
находится в пределах от 17-25 (Волго-Вятский и
Центральны районы, Восточная и Западная
Сибирь) до 30-36% (Урал, Северный Кавказ).
2.1.6.
Гемодиализные мембраны
Информация о типах
используемых гемодиализных мембран была
получена из 114 отделений (49% от общего числа,
представивших отчеты).
В большинстве из
этих отделений наряду с купрофановыми,
используются другие мембраны из
модифицированной целлюлозы, полисульфон и
др. синтетические мембраны. Только
купрофановые гемодиализаторы применяются
всего 19 центрах, что составляет 16,7% от
общего числа предоставивших необходимую
информацию.
2.1.7. Повторная обработка
диализаторов
Ответ на этот вопрос был
получен из 126 отделений, то есть от 54%
респондентов. Повторная обработка
диализаторов использовалась в 1998 г. лишь в
23% из этих отделений. При этом она совсем не
применялась в Москве, на Северном Кавказе, на
Урале и лишь в 5% отделений Центрального
района. В то же время, ее использовали все
отделения С.-Петербурга, 87,5% отделений
Западной Сибири, 50% отделений Дальнего
Востока и 38,5% центров Северо-Запада. Что
касается других экономических районов, то
там доля таких отделений, составляла от 16,7% (Поволжье)
до 20-25% (Центральное Черноземье, Волго-Вятский
район, Восточная Сибирь).
Обсуждая этот
вопрос, следует обратить внимание на тот
факт, что в США, где гемодиализом
обеспечиваются все нуждающиеся, и в 1997 г.
это лечение получали 300 000 больных, а на
финансирование программы ЗПТ ежегодно
расходуется около 13 млрд. долларов [4,5],
повторная обработка диализаторов
используется более чем в 75% гемодиализных
центров. Понятно, что таким образом
достигается весьма существенный
экономический эффект, что, в свою очередь,
имеет важное значение для общего повышения
эффективности работы всей гемодиализной
службы. В свете этого, а также принимая во
внимание, что серьезным препятствием для
рентабельного использования
гемодиализного оснащения в нашей стране
является обеспечение расходным материалом,
имеются все основания считать, что в
настоящее время в рамках неизменного
объема финансирования важнейшим подходом к
повышению обеспеченности гемодиализом
населения России является широкое
внедрение современных методов повторной
обработки диализаторов.
Вопрос о связи
между повторным использованием (reuse)
гемодиализаторов и повышенным риском
инфицирования вирусами гепатитов - см. ниже.
2.1.8. Отдельные показатели качества
гемодиализной помощи
Летальность
В целом в
России средний показатель годичной
летальности ГД больных составил 10,53%.
Величина этого показателя в различных
регионах варьировала от 2,9% (Тверь) до 31% (Пенза)
и даже 41% (Гусь-Хрустальный). Однако при
интерпретации этих данных следует иметь в
виду вклад летальности вследствие ОПН,
оценить который по представленным отчетам
представляет значительные трудности.
Поэтому приведенные выше показатели имеют
сугубо ориентировочное значение.
Тем не
менее, оценивая уровень гемодиализной
помощи в отдельных экономических районах
России, следует констатировать, что в 1998 г.
летальность была наиболее низкой в С.-Петербурге
(6,03%), на втором месте был Северо-Запад (6,12%),
далее следовали Северный Кавказ (7,29%),
Западная Сибирь (7,47%), Урал (8,78%), Москва (10,76%),
Дальний Восток (11,65%), Поволжье (12,43%),
Восточная Сибирь (12,75%), Центральный район
(13,98%). Наиболее высокой летальность была в
Центрально-Черноземном (16,67%) и Волго-Вятском
районах (18,81%).
Как и для многих уже
рассмотренных выше показателей, выявилась
определенная связь между летальностью и
мощностью гемодиализного центра. Ее
величина в крупных центрах составляла в
среднем 9,6%, в то время как в средних и в
малых она достигала 15,78% и 14, 9%
соответственно (р<0,01, р<0,01). Однако в
связи с отсутствием данных о структуре
летальности, и в частности о значении
смертности от ОПН, трактовать эти данные
однозначно не представляется возможным.
Инфицирование вирусами гепатитов
Изучение
представленных отчетов выявляет
отсутствие специального внимания в
большинстве центров к такой серьезной
проблеме как инфицирование гемодиализных
пациентов вирусами гепатитов.
Данные об
инфицировании вирусом гепатита В были
представлены всего из 129 (55,6%) отделений.
Доля инфицированных этим вирусом в
указанных отделениях составила в среднем
22,4%, причем она варьировала от 4-6% (Красноярский
край, Рязанская, Ярославская, Самарская
области) до 30-46% (Ивановская, Тверская,
Ленинградская, Псковская, Курганская,
Кемеровская, Тюменская области, Приморский
край), а в ряде регионов даже достигала 70-80% (Оренбургская,
Пермская, Сахалинская области).
Если
оценивать уровень инфицирования в
отдельных экономических районах, то
наиболее низким он был на Северном Кавказе
(9%), на втором месте по этому показателю
оказалась Восточная Сибирь (12%), на третьем
месте (16,33%) - Волго-Вятский район.
Существенно выше этот показатель был на
территориях Центрального Черноземья (18,8%),
Поволжья (19,58%), Западной Сибири (21,38), Центра
(21,47%), Северо-Запада (22,9%). Еще более
значительным он оказался на Урале (28,8%),
Дальнем Востоке (31,57%), в Москве (26,43%) и С.-Петербурге
(34%).
Мощность центра значимо не
коррелировала с уровнем инфицирования
вирусом гепатита В. Последнее составило 19% в
малых центрах, 20,48% - в средних и 24,6% - в
крупных.
Сведения о вакцинации получены из
216 отделений и лишь в 32% из них (70 отделений)
проводится вакцинация персонала.
Вакцинация больных осуществляется только в
9 отделениях России.
Вакцинация больных
против гепатита В проводилась только в 22
отделениях, что составляет 9,17% от всех
представивших отчеты.
Данные об
инфицировании вирусом гепатита С
представлены из 112 отделений (48,3%). Уровень
инфицирования этим вирусом составляет в
этих отделениях в среднем 28,6%, причем его
минимальные значения составляют 5-15% (Чувашия,
Владимирская, Псковская, Саратовская,
Белгородская, Липецкая, Тамбовская,
Оренбургская области, республики
Башкортостан, Бурятия и ряд др. территорий),
а максимальные достигают 48-62 и даже 75% (Брянская,
Архангельская, Кировская, Нижегородская,
Челябинская, Кемеровская, Омская,
Сахалинская области, Краснодарский край,
Хабаровский край и некоторые др.). Как и для
вируса гепатита В, так и гепатита С,
наименее низким уровень инфицирования был
в центрах Восточной Сибири (11,4%), далее
следовали Центральное Черноземье (16,8%),
Поволжье (17,7%), Урал (21%), Центральный район
(27,7%), Северный Кавказ, Западная Сибирь,
Северо-Запад, Волго-Вятский район и Дальний
Восток (31,75; 33; 34; 35,2 и 37,3% соответственно). В
Москве уровень инфицирования гепатитом С
составил 30,4%, в С.-Петербурге - 35,7%.
Сведения
об инфицировании вирусами гепатитов В и С
имелись лишь в 38 отчетах. Инфицирование
обоими вирусами по этим данным составило в
среднем 5%.
Различия в уровне инфицирования
вирусами гепатита в центрах, использующих и
не использующих повторную обработку
гемодиализаторов, отсутствовали. Так,
частота инфицирования вирусом гепатита В в
центрах, не применявших reuse, составила в
среднем 20%, а в отделениях, работавших с
повторной обработкой диализаторов, - 22,7%.
Показатели уровня инфицирования вирусом
гепатита С были равны при этом 29,3 и 29,16%
соответственно.
Применение эритропоэтина
Препараты эритропоэтина применялись в 1998 г.
лишь в 89 (33,6%) отделениях гемодиализа.
Лучше
всего оказалась обеспеченной этими
препаратами Москва, где они использовались
в 26 из 31 центра (83,4%). С большим отрывом от
Москвы следовали другие экономические
районы, причем на первом месте из них был
Центральный район, где эритропоэтин
применялся в 40,6% отделений, далее следовали
Северо-Запад (35,5% отделений), Поволжье (32,3%
отделений), Центральное Черноземье (27,3%),
Урал (26%), Восточная Сибирь (25%), Северный
Кавказ (23%), Дальний Восток (19%), Западная
Сибирь (16%) и Волго-Вятский район (14%). В С.-Петербурге
эритропоэтин применялся лишь в 10%
функционирующих в этом городе отделений.
Данные о степени обеспеченности
эритропоэтином и соответственно о тактике
его применения были представлены только 110
отделениями. Только в 17% из них эритропоэтин
получают все нуждающиеся и притом
регулярно. В 50% отделений лечение
проводится нерегулярно, а в зависимости от
обеспеченности препаратами. Еще в 23,3%
центров лечится лишь часть нуждающихся, но
лечение при этом проводится регулярно, в
соответствии с существующими рекомендациями.
Таким образом можно
констатировать, что у большинства
гемодиализных пациентов современное
лечение анемии ХПН не обеспечивается.
2.2.
Перитонеальный диализ
Перитонеальный
диализ (ПД) начал развиваться в нашей стране
с начала 90-х годов. Однако до 1995 г. его
использование ограничивалось, как правило,
лечением ОПН у детей. Как метод терапии ХПН
он начал применяться лишь с 1995 г.
В 1998 г. он
использовался лишь в 17 диализных центрах, а
общее число больных, получающих ПД, к
концу1998 г. составило 412 человек, что
соответствует только 6,76% общей диализной
популяции. Таким образом, при всеобщей
популярности этого вида диализа в мире в
нашей стране он не нашел должного
распространения, и в целом по стране число
больных, получающих ПД, в пересчете на млн.
населения составило лишь 2,8.
Важным
достоинством ПД является его более низкая в
сравнении с гемодиализом стоимость при
такой же эффективности. В частности, в США
стоимость ПД-лечения 1 больного в год
составляет 45 000 $, в то время как при
применении гемодиализа (ГД) она возрастает
до 52 000 $ [5]. Именно это преимущество и
определяет тот факт, что доля ПД-пациентов в
общем числе диализных больных в
государственном секторе здравоохранения превышает
таковую в частном секторе.
Однако
в экономических условиях, сложившихся в
последние годы в нашей стране, ПД
утрачивает это свое преимущество. В силу
процессов, связанных с девальвацией,
различия в стоимости гемо- и
перитонеального диализа стираются. Как
следствие, стоимость ПД и ГД в Москве
примерно одинакова и составляет около 14 000 $
в год. Некоторое экономическое
преимущество ПД, тем не менее, сохраняется и
в наших условиях. Оно состоит в исключении
капитальных вложений, необходимых при
организации дополнительных гемодиализных
мест. Эти затраты составляют от 2 000 до 3 000 $ в
год на одно диализное место.
Более того, в
наших условиях, при низкой обеспеченности
гемодиализом ПД имеет еще и то важное
преимущество, что он становится «буфером»,
позволяющим своевременно начать диализную
терапию даже при полном отсутствии
диализных мест. Однако достоинства ПД
далеко не исчерпываются экономическими
преимуществами. В частности, применительно
к нашей стране с ее протяженными
территориями и низкой плотностью
населения, особым достоинством ПД является
возможность его применения у больных,
живущих на значительном отдалении от
центра диализа (рис. 3).
Парадоксально, что
хотя ПД в России может решить одну из
острейших проблем организации помощи при
ТХПН, а именно - проблему обеспечения
адекватной помощью больных, живущих в
сельской местности или в небольших городах,
не имеющих на своей территории
гемодиализных отделений, ПД в нашей стране
развивается преимущественно в крупных
административных центрах. Максимальное
количество ПД-пациентов в 1998 г. было в
Москве (206 больных, 22,9 на млн. населения), где
их доля в общей диализной популяции к концу
1998 г. достигла 25,8%. Не менее существенным был
удельный вес этих больных и в С.-Петербурге
(22,2 на млн. населения, 19% среди всех
диализных больных). Существенно уступали по
числу этих больных Краснодар, Ульяновск,
Екатеринбург, Хабаровск, Новосибирск и др.,
а на большинстве территорий России этот вид
диализа полностью отсутствовал, хотя его
организация представляется особенно
целесообразной там, где на протяженных
территориях функционируют лишь
преимущественно малые гемодиализные
центры и/или сообщение с ними для местного
населения представляет значительные
трудности.
Следует признать, однако, что
весьма существенным фактором, сдерживающим
развитие ПД в нашей стране, помимо его
стоимости, не уступающей стоимости
гемодиализа, является также недостаточная
осведомленность специалистов о
возможностях метода и его эффективности. Не
меньшее значение имеет также позднее
обращение большинства больных, с явлениями
далеко зашедшей уремии, когда возможности
ПД оказываются весьма ограниченными.
Последнее, однако, в большой степени
зависит от постоянного дефицита диализных
мест, что создает, таким образом, порочный
круг.
2.3. Больные с функционирующим
трансплантатом
Число реципиентов с
функционирующим почечным трансплантатом
составило в 1998 г. 1921 человек, то есть было
равно 13,1 чел./млн. населения (табл.
4).
При
этом наиболее значительное их количество
было в Москве (523 пациента, т.е. 60,6 чел./млн.
населения). На втором месте была Западная
Сибирь (222 больных, 14,82 больн./млн. населения),
где функционируют два центра
трансплантации почки, но особенно активно -
в г. Барнауле. Далее по числу реципиентов с
функционирующим трансплантатом следуют
Поволжье и Урал.
Известно, что
трансплантация почки с экономической точки
зрения является наиболее предпочтительным
видом ЗПТ. Кроме того, она обеспечивает и
более высокое качество жизни пациентов. А,
учитывая уже отмеченные выше
географические особенности нашей страны,
следует признать, что интенсивное развитие
трансплантации почки является весьма
эффективным подходом к решению проблемы
ЗПТ в России. В этом аспекте заслуживает
особого внимания возобновляющийся в
последнее время интерес к трансплантации
от родственного донора, позволяющей хотя бы
частично решить проблему обеспечения
донорскими органами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обеспеченность ЗПТ населения России в 1998 г.
представлена в табл. 4. В среднем по стране
она составила 55,2 больных/млн. населения.
Величина этого показателя в большинстве
регионов определялась, прежде всего, числом
ГД-пациентов, доля которых в общем
количестве больных, получающих ЗПТ была
равна 71%. Удельный вес в ЗПТ ПД составил лишь
5,1%, в то время как доля пациентов с
функционирующим трансплантатом оказалась
равной 23,7% (табл. 4).
Соотношение отдельных
видов ЗПТ в разных регионах России показано
на рис. 10. Как видно на этом рисунке, лишь в
отдельных регионах представлены все три ее
разновидности, причем лишь в Москве и, в
известной мере, в С.-Петербурге это
соотношение приближается к таковому в
странах Восточной Европы. Именно в этих
городах важную роль в решении проблемы
лечения ТХПН играет ПД (табл. 4).
Рис. 10. Виды заместительной
почечной терапии, применявшиеся в разных
регионах России
Как
представлено в табл. 4, в ряде регионов в ее
решении весьма существенное значение
играет трансплантация почки. Это, в
частности относится к Московской области,
Западной Сибири и некоторым другим
территориям. Так, если обеспеченность ГД в
Московской области существенно ниже, чем во
многих регионах России и равна лишь 28,6
больн./млн. насел., то суммарный
показатель обеспеченности ЗПТ жителей
Московской области (благодаря службе
трансплантации почки) более чем в 2 раза
выше (63,4 больн./млн. нас.) и превышает средний
по стране. То же самое можно сказать о
Западно-Сибирском районе, и в частности, об
Алтайском крае, в котором суммарная
обеспеченность ЗПТ приближается к 100 на 1
млн./нас., в частности, в результате работы
службы трансплантации почки. В то же время,
в большинстве регионов Северо-Западного
района, как и на Урале и в Поволжье, доля
пациентов с функционирующим
трансплантатом не достигает среднего
показателя по России, и на этих территориях
резко преобладает ГД-помощь,
обеспеченность которой существенно
превышает средний общероссийский уровень.
В целом следует признать, что показатели
обеспеченности ЗПТ в России весьма
существенно уступают данным Европейских
стран, в том числе стран Центральной и
Восточной Европы. Очевидно, что отставание,
имеющееся в нашей стране, является
следствием отсутствия специального
внимания к проблеме ХПН в течение последних
15 и даже более лет. Хотя мы и не располагаем
абсолютно достоверными данными о состоянии
ЗПТ в России в 1990-1992 гг., тем не менее
складывается впечатление, что именно в
течение последнего десятилетия в этой
области наметились несомненные
положительные сдвиги. Однако при попытке
оценить прирост больных, получающих ЗПТ, на
протяжении только 1998 г. выявилось, что их
число возросло за год примерно на 10%, что
заметно отстает от темпов прироста,
наблюдаемых в настоящее время в Восточной
Европе.
Наряду с количественным, следует
отметить и качественное отставание ряда
компонентов ЗПТ в нашей стране. Так, все еще
лишь примерно в 1/3 отделений может
выполняться бикарбонатный диализ,
организация которого неизбежно сопряжена с
необходимостью модернизации оборудования.
Недостаточен уровень обеспеченности
препаратами эритропоэтина, и это может в
большой степени определять высокий процент
инфицирования вирусами гепатита, чему, в
свою очередь, также не уделяется должного
внимания. В частности, в большинстве
отделений не проводится вакцинация не
только больных, но и персонала.
Наконец,
слабым звеном в ЗПТ в нашей стране является
низкая доступность диализа для
составляющих основную массу населения
жителей села и небольших городов, для
которых ГД-лечение нередко оказывается
чрезвычайно затрудненным в связи с
проблемами коммуникаций.
Анализ,
предпринятый нами впервые, позволяет все же
сделать определенные выводы относительно
возможности дальнейшего решения проблемы,
даже в существующих сложных условиях.
Очевидно, что необходимо повысить
эффективность использования гемодиализной
аппаратуры и повсеместно организовать
3-сменный режим работы отделений. В решении
этой проблемы важную роль призвана сыграть
организация современной повторной
обработки гемодиализаторов.
По-видимому,
целесообразно также отказаться от
организации отдельных гемодиализных мест и
даже мелких гемодиализных отделений,
инфраструктурой которых не предусмотрена
интенсивная работа гемодиализа.
Наконец, в
России особое значение имеет развитие
перитонеального диализа. Очевидно, что
необходимой предпосылкой для этого
является создание отечественного
производства диализных растворов.
Существенную роль в решении проблемы ЗПТ
может сыграть также интенсификация
трансплантации почки.
Группа Российского
регистра заместительной терапии почечной
недостаточности
Сопредседатели: И.Е.
Тареева (Москва), Н.А. Томилина (Москва)
Члены
группы: Л.В. Бакокина (Тверь), Ю.Д. Бухнеев
(Брянск), М.Ф. Валентик (Новосибирск), В.И.
Гранкин (Москва), В.Г. Добров (Чебоксары), Д.В.
Зверев (Москва), А.Ю. Земченков (С.-Петербург),
В.Б. Злоказов (Екатеринбург), А.П. Ильин
(Ульяновск), Л.М. Медведева (Томск), Е.А.
Молчанова (Москва), И.Ш. Мухаметзянов
(Казань), А.В. Назаров (Екатеринбург), Ожгихин
(Уфа), Г.М. Орлова (Иркутск), О.И. Панчина
(Иваново), М.И. Петричко (Хабаровск), М.Л.
Ромашова (Самара), А.Д. Сутыко (Москва), И.Н.
Шойхет (Барнаул), А.Ф. Ямпольский (Краснодар),
М.Ю. Швецов (Москва).
Отчет составили: Н.А.
Томилина, М.Ю. Швецов
Литература
-
К проблеме
лечения терминальной хронической
почечной недостаточности в России.
Первые итоги работы по созданию
Российского национального регистра
заместительной почечной терапии.
Нефрология и диализ 1999; 1(1): 79-84.
-
Регионы России.
Официальное издание. Госкомстат России
Москва 1999
-
Disney A.P.S. Some trends in
chronic renal replacement therapy in Australia and New Zeland 1997. Nephrol
Dial Transplant1998; 13: 854-859.
-
Excerpts from UNITED STATES RENAL
DATA SYSTEM. 1998 ANNUAL DATA REPORT. Am J.KidneyDis. 1998; 32, Suppl.1:S9-S162.
-
Excerpts from UNITED STATES RENAL
DATA SYSTEM. 1999 ANNUAL DATA REPORT. Am J.Kidney Dis. 1999;34, Suppl.1: S10-S176.
-
Lippert J., Ritz E. et al.
The rising tide of endstage renal failure from diabetic nephropathy tipe II;
an epidemiological analysis. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 462-467.
-
National high blood pressure
education program working group, 1995. Update of the workings group reports
on chronic renal failure and renovascular hypertension. Arch Int. Med. 1996;
156: 1938-1947.
-
Rutkowski B. Dialysis
Therapy in the region of Central and Eastern Europe. Przeglad Lekarski 1998;
55, Suppl.
-
Rutkowsky B. Changing
pattern of end-stage renal disease in central and eastern Europe. Nephrol
Dial Transplant 2000; 15: 156-160.
-
Rutkowski B., Ciocalteou A.
et al. Evolution of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe.
7 years after political and economical liberation. Nephrol Dial Transplant
1998; 13: 860-864.
-
Rutkowski B., Ciocalteou A.
et al. Treatment of End-Stage Renal Disease in Central and Eastern Europe:
Overview of Current Status and Future Needs. Artificial Organs 1998; 22: 187-191.
-
Stewart J., McCredie, Disney A.,
Mathew T. Trends in incidence of end-stage renal failure in Australia,
1972-1991. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1377-1382.
-
Valdebarrano F., Berthoux F.C.,
Jones E.H.P., Mehls O. Report on management of renal failure in Europe,
XXV, 1994. End stage renal disease and dialysis report. Nephrol Dial
Transplant 1996; 11, Suppl.1: 2-21.
|
